I.

IDENTITAS PASIEN
Tanggal Pelayanan : 09 Juni 2021
Kode Kegiatan : Medik
Unit Pelayanan : Stase 3 Puskesmas
Pendamping : dr.Yatno
Kategori Pasien : dewasa
Kategori Kasus : Non-covid
Nama : Sona Rinata
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 35 tahun
BB : 83 kg
Tanggal lahir : 06-02-1986

II. ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Pasien Tn.S, datang ke ruang Poli Umum Puskesmas Pagaden dengan keluhan nyeri
kepala sejak 2 hari. Keluhan ini berlangsung terus-menerus selain itu pasien juga
mengeluhkan nyeri pada bagian beakang leher dan rasa pegal-pegal pada bagian punggung.
Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien. Pasien mengakui bahwa ibu
pasien mempunyai riwayat hipertensi.
III. PEMERIKSAAN FISIK

 Status Present :
Kesadaran : Composmentis, GCS (E: 4 V: 5 M: 6)
Vital Sign : TD : 170/90, RR : 22 x/i, N: 90 x/i, T: 36,3 ͦ C.
Status Lokalisata
Kepala : Rambut : hitam
Mata : Refleks cahaya (+/ +) Pupil isokor diameter: 2-3mm
konjungtiva palpebra: dalam batas normal
Telinga : Dalam Batas Normal
Hidung : Dalam Batas Normal
Mulut : Dalam Batas Normal
Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-)
 Thorax : Simetris fusiformis (+), retraksi (-), suara Pernapasan: Vesikuler
(+/+), suara Tambahan : Tidak Ditemukan
Abdomen : Peristaltik (+), NT (-)
Ekstremitas : Dalam batas normal

IV. DIAGNOSA
HT
V. PENATALAKSANAAN
Farmakologi
 Amlodipin 10mg 1x1
 Captopril 12.5mg 3x1
 Paracetamol 500mg 3x1
 Vitamin B complex 1x1
Edukasi:
 Diet rendah garam
 Olahraga
VI. TINDAKAN MEDIS