IDENTITAS PASIEN

Tanggal Pelayanan : 06 Oktober 2021

Kode Kegiatan : Medik
Unit Pelayanan : Stase RS
Pendamping : dr.agus
Kategori Pasien : lansia
Kategori Kasus : Non-covid
Nama : Ny. Sarmen
Alamat : Patrol
Jenis Kelamin : perempuan
Usia : 84 tahun
BB : 80 kg
Status : Menikah
No RM : 590280

I. ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Seorang Perempuan usia 84 tahun datang diantar oleh keluarganya dengan keluhan luka
melepuh di punggung sejak 3 minggu yang lalu. Awalnya timbul bentol-bentol berisi air.
Bentolan tersebut sangat kendur dan mudah pecah. Setelah bentolan tersebut pecah
timbullah luka yang melepuh. Awalnya hanya pada bagian punggung, lalu menyebar
kebagian daerah lain seperti kedua tangan hingga kebagian bokong dan kaki, luka yang
melepuh tersebut semakin lama semakin membesar. Pasien mengeluhkan luka yang
melepuh tersebut terasa sakit sehingga mengganggu pasien. pasien mengaku sebelumnya
mengkonsumsi obat herbal yang tidak tau kandungannya.
II. PEMERIKSAAN FISIK
 Status Present :
Kesadaran : Composmentis.: GCS (E: 4 V: 5 M: 6 )
Vital Sign: TD: 110/60 N: 100x/menit, RR: 22x/menit, S: 38 C

 Status generalisata
Kepala : Rambut : hitam
 Mata : Refleks cahaya (+/ +), Pupil isokor,
Diameter : 2-3mm, Konjungtiva palpebra: dalam batas normal
Telinga : Dalam Batas Normal
Hidung : Dalam Batas Normal
Mulut : Dalam Batas Normal
Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-)
Thorax : Simetris fusiformis (+), Retraksi (-), Suara Pernapasan: Vesikuler
(+/+), Suara Tambahan : Tidak Ditemukan
Abdomen : Peristaltik(+), NT(-)
Ekstremitas : Dalam batas normal
Genital : Dalam Batas Normal

Statu dermatologis : a/r cervical, vertebral, thorakal, antebrachi dan pedis

Inspeksi ditemukan tampak makula eritema, bula, krusta, erosi pada seluruh
bagian tubuh, distribusi generalisata, bentuk tidak teratur, ukuran numuler,
berbatas tegas, dan permukaan tidak rata.
Palpasi ditemukan nyeri tekan dan tanda nikolski (+)
III.DIAGNOSA
Pemfigus pulgaris
IV. PENATALAKSANAAN
Farmakologi :

a. IVFD Nacl/ 12 jam

b. Inj dexametasone 3x1 amp
c. Paracetamol 3x 500mg po
d. Cetirizine 1x10mg po
e. Gentamisin salep 2x1 untuk lesi basah
f. Desoksimetasone 2x1 untuk lesi kering

Non Farmakologi

a. Istirahat cukup
b. Minum obat secara teratur
c. Menjaga kebersihan di area lesi
 d. Kompres luka

Pemeriksaan penunjang

a. Darah rutin :
Hb : 12,5
Ht : 38,5
Leukosit : 2830
Trombosit : 312000
b. Kimia klinik
Albumin : 2,4
GDS : 124

Rencana pemeriksaan penunjang

a. Tzank smear (sitologi)

b. Histopatologi
c. Imunofluoresensi

V. TINDAKAN MEDIS