IDENTITAS PASIEN

Tanggal Pelayanan : 25 Juni 2021

Kode Kegiatan : Medik
Unit Pelayanan : Stase 3 Puskesmas
Pendamping : dr.Yatno
Kategori Pasien : anak
Kategori Kasus : Non-covid
Nama : Arrum Husna
Jenis Kelamin : perempuan
Usia : 59 tahun
BB : 52 kg
Tanggal lahir : 17-02-1962
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status : Menikah
Pendidikan : SMA

I. ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Pasien datang ke puskesmas diantar oleh orang tuanya dengan keluhan nyeri pada saat
buang air kecil sejak 5 hari yang lalu, keluhan disertai rasa ingin kencing berlebih namun
air yang keluar sedikit, demam juga dirasakan oleh pasien. Keluhan kencing berdarah,
berpasir dan keruh disangkal oleh pasien.
Keluhan seperti ini pernah di rasakan oleh pasien (-), Riwayat alergi (-), Riwayat
keluarga (-).
II. PEMERIKSAAN FISIK
 Status Present :
Kesadaran : Composmentis.: GCS (E: 4 V: 5 M: 6 )
Vital Sign: N : 88x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,7 C

 Status Lokalisata
Kepala : Rambut : hitam
Mata : Refleks cahaya (+/ +), Pupil isokor,
Diameter : 2-3mm, Konjungtiva palpebra: dalam batas normal
 Telinga : Dalam Batas Normal
Hidung : Dalam Batas Normal
Mulut : Dalam Batas Normal
Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-)
Thorax : Simetris fusiformis (+), Retraksi (-), Suara
Pernapasan: Vesikuler (+/+), Suara Tambahan : Tidak Ditemukan
Abdomen : Peristaltik(+), NT(-)
Ekstremitas : Dalam batas normal
Genital : Dalam Batas Normal
III.DIAGNOSA
DM tipe 2
IV. PENATALAKSANAAN
Farmakologi :

a. Paracetamol sirup 3x 2 cth p.c

b. Amoxilin sirup 3x 1 ½ cth p.c

Non Farmakologi

a. Istirahat cukup
b. Minum obat secara teratur
c. Menjaga kebersihan di area genital

V. TINDAKAN MEDIS