IDENTITAS PASIEN

Tanggal Pelayanan : 12 Oktober 2021

Kode Kegiatan : Medik
Unit Pelayanan : Stase RS
Pendamping : dr.agus
Kategori Pasien : dewasa
Kategori Kasus : Non-covid
Nama : Tn rahman
Jenis Kelamin : laki-laki
Usia : 61 tahun
BB : 58 kg
Tanggal lahir : 17-05-1960
Status : Menikah
No RM : 590340

I. ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Pasien datang dengan penurunan kesadaran ke RSUD subang. Pasien dikaakan
terjatuh saat membetulkan atap rumah setengah jam sebelum masuk Rumah sakit.
Pasien terpeleset dan terjatuh dengan kepala terlebih dahulu menyentuh lantai.
Riwayat tidak sadarkan diri (+), sesampainya di RS pasien sadar namun masih susah
untuk di tanya. Muntah menyembur (-), keluar darah dari telinga (+), keluar darah dari
hidung (-). Pada kepala bagian atas mengalami luka robek berukuran 4x2cm.
PEMERIKSAAN FISIK
 Status Present :
Kesadaran : Somnolen.: GCS (E: 3 V: 4 M: 6)
Vital Sign: TD: 120/80 N: 80x/menit, RR: 20x/menit, S: 36,7 C

 Status generalisata
Kepala : inspeksi : tampak luka robek ukuran 4x2cm, darah
(+) minimal
Mata : Refleks cahaya (+/+), Pupil isokor,
Diameter : 2-3mm, CA -/-, Si -/-
 Telinga : tampak bekas darah kering
Hidung : Dalam Batas Normal
Mulut : Dalam Batas Normal
Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-)
Thorax : Simetris fusiformis (+), Retraksi (-), Suara Pernapasan: Vesikuler
(+/+), Suara Tambahan : Tidak Ditemukan
Abdomen : Peristaltik(+), NT(-)
Ekstremitas : Dalam batas normal
Genital : Dalam Batas Normal

II. DIAGNOSA
CKS ec trauma + Vulnus Laceratum
III. PENATALAKSANAAN
Farmakologi :

a. IVFD RL/ 12 jam

b. cefotaxim 2x1 amp
c. Ranitidin 2x1 amp
d. ketorolac 2x1 amp
e. Citicoline 2x500mg

Non Farmakologi

a. Head up 30 derajat
b. Observasi tanda-tanda peningkatan TTIK
c. Hecting luka

Pemeriksaan penunjang

a. Darah rutin :
Hb : 11,5
Ht : 36,7
Leukosit : 5200
Trombosit : 25800
Rencana pemeriksaan penunjang

a. CT scan kepala

IV. TINDAKAN MEDIS