I.

IDENTITAS PASIEN
Tanggal Pelayanan : 12 Juni 2021
Kode Kegiatan : Medik
Unit Pelayanan : Stase 3 Puskesmas
Pendamping : dr.Yatno
Kategori Pasien : dewasa
Kategori Kasus : Non-covid
Nama : Hilda Farihah
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 31 tahun
BB : 64 kg
Tanggal lahir : 26-12-1989
Pekerjaan : karyawan swasta
Status : Menikah
Pendidikan : SMA

II. ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Pasien Ny. H, datang ke ruang Poli Umum Puskesmas Pagaden dengan keluhan nyeri
pada ulu hati sejak 2 hari yang lalu. Keluhan disertai mual, perut terasa kembung, penurunan
nafsu makan dan nyeri kepala. Keluhan sering timbul apabila pasien telat makan. Pasien
mengaku sering telat makan dan sering makan makanan yang pedas. Riwayat keluhan serupa
sering dialami pasien.
III. PEMERIKSAAN FISIK

 Status Present :
Kesadaran : Composmentis, GCS (E: 4 V: 5 M: 6)
Vital Sign : TD : 100/70, RR : 18 x/i, N: 90 x/i, T: 36,2 ͦ C.
Status Lokalisata
Kepala : Rambut : hitam
Mata : Refleks cahaya (+/+), pupil isokor , diameter : 2-
3mm, konjungtiva palpebra: dalam batas normal
Telinga : Dalam Batas Normal
 Hidung : Dalam Batas Normal
Mulut : Dalam Batas Normal
Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-)
Thorax : Simetris fusiformis (+), Retraksi (-), suara pernapasan: Vesikuler
(+/+), suara tambahan : Tidak Ditemukan
Abdomen : Peristaltik (+), NT (+) di regio epigastrium
Ekstremitas : Dalam batas normal

IV. DIAGNOSA
Dyspepsia
V. PENATALAKSANAAN
Farmakologi
 Omeprazole 20mg 2x1
 Antasida 500mg 3x1
 Paracetamol 500mg 3x1
Edukasi:
 Makan teratur
 Hindari makanan pedas dan asem
VI. TINDAKAN MEDIS