IDENTITAS PASIEN

Tanggal Pelayanan : 19 Juni 2021

Kode Kegiatan : Medik
Unit Pelayanan : Stase 3 Puskesmas
Pendamping : dr.Yatno
Kategori Pasien : lansia
Kategori Kasus : Non-covid
Nama : Ocih
Jenis Kelamin : perempuan
Usia : 63 tahun
BB : 60 kg
Tanggal lahir : 02-12-1957
Pekerjaan : tidak bekerja
Status : Menikah
Pendidikan : SMA

I. ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Pasien O usia 63 tahun, datang ke ruang Poli Umum Puskesmas Pagaden dengan
keluhan sering kencing sejak 2 bulan belakangan. Keluhan sering kencing
dirasakan pasien terutama saat tidur dimalam hari. Setiap malam pasien bisa
terbangun lebih dari 3 kali untuk kencing. Keluhan kencing tidak disertai nyeri
saat kencing dan tidak disertai dengan perubahan warna urin. Selain sering
kencing pasien juga mengeluhkan merasa sering haus sejak 2 bulan terakhir.
Sering haus dirasakan setiap saat sekalipun pasien sudah berkali-kali minum air
hingga lebih dari 10 gelas/harinya. Nafsu makan pasien meningkat sejak sekitar
kurang lebih setahun yang lalu. Pasien dikatakan sering merasa lapar hingga harus
memakan nasi lebih dari 3x/harinya dengan porsi yang cukup banyak. Namun
demikian pasien mengeluhkan berat badan yang menurun sejak setahun terakhir,
walaupun nafsu makan pasien meningkat.
II. PEMERIKSAAN FISIK
 Status Present :
 Kesadaran : Composmentis.: GCS (E: 4 V: 5 M: 6 )
Vital Sign: TD: 120/80 RR : 20 x/i, N: 82 x/i, T : 36 ͦ C.
 Status Lokalisata
Kepala : Rambut : hitam
Mata : Refleks cahaya (+/ +), Pupil isokor,
Diameter : 2-3mm, Konjungtiva palpebra: dalam batas normal
Telinga : Dalam Batas Normal
Hidung : Dalam Batas Normal
Mulut : Dalam Batas Normal
Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-)
Thorax : Simetris fusiformis (+), Retraksi (-), Suara
Pernapasan: Vesikuler (+/+), Suara Tambahan : Tidak Ditemukan
Abdomen : Peristaltik(+),
Ekstremitas : Dalam batas normal
PP : GDS 261
III.DIAGNOSA
DM tipe 2
IV. PENATALAKSANAAN
Farmakologi
 Metformin 3x500mg
 Glibenklamid 1/2x5mg
 Vit bcom 1x1
Non Farmakologi:
 Kurangi makanan yang mengandung gula dan karbohidrat
V. TINDAKAN MEDIS