SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Khoirotul Maghfiroh
Umur : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
NIM/ No. ID : 30902000124
Institusi Pendidikan : Unissula Semarang
Prodi : S1 Ilmu Keperawatan

Dengan ini menyatakan bahwa,

1. Selama melaksanakan praktik di RSI Sultan Agung taat dan patuh pada tata tertib yang
berlaku, termasuk prinsip-prinsip pengendalian infeksi;
2. Menyediakan sendiri dan menggunakan APD sesuai ketentuan zonasi;
3. Tidak akan menuntut apabila selama pelaksanaan praktik klinik di RSI Sultan Agung
diketahui terdampak virus Covid-19;
4. Segala risiko dan konsekuensi yang berkaitan dengan Covid-19 ditanggung oleh masing-
masing peserta didik.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan dapat dipergunakan
dengan sebaik-baiknya tanpa ada paksaan dari manapun.
Semarang, 21 Maret 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai

Khoirotul Maghfiroh

Mengetahui :
Bagian Pendidikan Non FK Dosen Pembimbing

Ns. Ziadah Muztafa, M. Kep ……………………………..