LEARNING OBJECTIVE

BLOK 15

SKENARIO 1: Patobiologi Tumor dan Diagnosis Tumor

“Perut yang makin membesar”

NAMA : RIA PUTRI SURYANI

STAMBUK : N 101 17 078

KELOMPOK :2

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TADULAKO

PALU

2020
 1. Manjemen pd pasien terminal
Jawab:
Pasien tahap terminal adalah suatu keadaan dirnana seseorang mengalami
penyakit/ sakit yang tidak mernpunyai harapan untuk sembuh yang
diakibatkan kegagalan organ atau multiorgan sehingga sangat dekat proses
kematian. Respon pasien tahap terminal sangat individual tergantung
kondisi fisik, psikologis, social yang dialami, sehingga dampak yang
ditimbulkan pada tiap individu juga berbeda. Hal ini mempengaruhi
tingkat kebutuhan dasar yang ditunjukan oleh pasien terminal. Tujuan
pelayanan pada pasien tahap terminal ini adalah:
1) Meringankan pasien dari penderitaannya. Baik fisik
(misalnyarasanyen,mual,muntah,dll), rnaupun psikis
(sedih,marah,khawatir,dll) yang berhubungan dengan penyakitnya
sehingga tercapai kenyamanan fisik dan psikis.
2) Memberikan dukungan rnoril, spiritual muupun pelatihan praktis
dalam hal perawatan pasien bagi keluarga pasien dan perawat.
3) Menghindarkan atau mengurangi rasa kesepian,takut,depresi dan
isolasi
4) Meningkatkan mutu pelayanan pada pasien tahap terminal
5) Memberikan pelayanan sesuai dengan yang dibutuhkan oleh pasien
tahap terminal dengan segala kebutuhan uniknya.
6) Menyiapkan dukungan dan bantuan bagi pasien sehingga pada saat-
saat terakhir dalam hidupnya bisa bermakna dan akhirnya dapat
meninggal dengan senang dan damai

Sumber:

Pemerintahan provinsi sumatera barat rumah sakit jiwa prof. hb. Saanin Padang.
2016. Panduan pelayanan pasien tahap terminal

2. Factor resiko dri skenario

Jawab:
Kerentanan genetik merupakan faktor risiko penting untuk kanker
ovarium, dan sekitar 10% kasus kanker ovarium disebabkan oleh mutasi
yang mengelompok dalam keluarga. Wanita yang memiliki riwayat
keluarga memiliki risiko 2 kali menderita kanker ovarium dibanding
wanita yang tidak memiliki riwayat keluarga.6 Hal ini disebabkan oleh
mutasi gen BRCA1 dan BRCA2, kedua gen ini yang 90% bertanggung
jawab sebagai penyebab kanker ovarium yang diturunkan kepada
keturunan yang menderita kanker ovarium, sedangkan angka harapan
hidup penderita yang membawa gen mutasi BRCA1 dan BRCA2 sebesar
 15%-60% sehingga sangat diperlukan dilakukan skrining kepada penderita
yang membawa gen mutasi BRCA1 dan BRCA2.

Sumber:

Doufekas K, Olaitan A. 2014. Clinical Epidemiology of Epithelial Ovarian

Cancer in The UK. International Journal of Women’s Health. 6(1):537-
45.

3. Apa saja tumor yg diperlukan tindakan radikal mastektomi (ca payudara)

Jawab:
Beberapa keuntungan tindakan radikal mastektomi adalah bahwa
kanker bisa secara komplit di keluarkan jika tidak menyebar ke jaringan
sekitarnya, dan pemeriksaan KGB khususnya di level III yang akan
menyediakan informasi penting untuk rencana terapi selanjutnya.
Kerugian Radical Mastectomy adalah membuang seluruh payudara dan
otot dada yang dapat menimbulkan jaringan parut pada area dada
kemungkinan dapat menyebabkan lymphedema (edema pada lengan),
sebagian kasus dapat menyebabkan kekuatan dari lengan melemah,
terbatasnya pergerakan sendi bahu. Dalam praktek modern, Halsted
Radical Mastectomy merupakan pionir teknik operasi pembedahan
mastektomi yang terdokumentasi dengan baik.

Sumber:

Harahap, A,W. 2015.Pembedahan Pada Tumor Ganas Payudara. Majalah

Kedokteran Andalas.Vol. 38, No. Supl. 1, from:
http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

4. Bagaimana metode rujukan dari pasien

Jawab:
Guideline yang dikeluarkan oleh RCOG (RCOG, 2010)
memberikan langkah-langkah penanganan tumor ovarium sebagai berikut.
Jika seorang wanita, khususnya postmenopause diketahui ada kista
ovarium, diperiksa USG dan CA-125, kemudian dilakukan skoring indeks
keganasannya. Skoring yang paling banyak digunakan dengan skoring
RMI (risk malignantcy index) = U x M x CA-125 (dengan U skor
pemeriksaan USG, M status menopause, CA-125 kadar CA-125 serum
penderita). Jika skor RMI < 25, penderita dapat ditangani oleh ginekolog
umum di tempat pelayanannya. Jika skor antara 25-250, penderita
mestinya ditangani di unit kanker. Jika skor > 250, penderita seharusnya
ditangani di pusat pelayanan kanker.
 Dokter spesialis obstetri dan ginekologi sebagai ujung tombak
dalam penanganan kanker ginekologi, khususnya kanker ovarium yang
mortalitasnya paling tinggi dan sulit untuk diturunkan tentunya harus lebih
selektif dalam menangani kasus dengan tumor ovariurn; kasus mana yang
masih dapat ditangani dengan baik di tempat pelayanannya dan kasus
mana yang seharusnya dirujuk di tempat yang lebih mernadai. Apalagi di
era BPJS pasien dirujuk dari Pusat Pelayanan Kesehatan tingkat 1 (PPKl)
ke PPK2, tempat biasanya dokter Sp.OG berada. Di sinilah Sp.OG
berperan penting dapat melakukan seleksi dengan menentukan skoring
indeks keganasannya sehingga dapat menentukan kasus mana yang masih
dapat ditangani di ternpat pelayanannya (PPK2).
Kasus yang tidak dapat ditangani dirujuk ke PPK3 yang terdapat
unit kanker atau sebagai pusat pelayanan kanker sehingga penderita dapat
mendapat penanganan yang optimal. Jika Sp.OG di PPK2 sudah
menangani penderita tumor ovarium dan ternyata tumor ganas dan
penanganan tidak sesuai dengan standar, pasien segera dirujuk seperti
rekomendasi NIH Consensus Conference untuk dilakukan operasi
sekunder. Jika pasien sudah dioperasi dan seharusnya mendapatkan
kemoterapi adjuvan, penderita juga harus segera dirujuk untuk
mendapatkan kemoterapi. Kemoterapi dapat mulai diberikan 2 minggu
setelah operasi dan sebaiknya tidak lebih dari satu bulan setelah operasi
karena pemberian kemoterapi sebelum satu bulan dan setelah satu bulan
pascaoperasi, survival penderita berbeda bermakna.

Sumber :

Pradjatmo, H. 2018. Upaya Meningkatkan Kelangsungan Hidup (Survival)

Penderita Kanker Ovarium. Viewed on 29 september 2020. From
https://repository.ugm.ac.id/

5. Tatalaksana pasien dari scenario

Jawab:
Sebagian besar pasien terdiagnosis pada stadium lanjut dan
ditatalaksana melalui tindakan pembedahan yang dikuti dengan kombinasi
kemoterapi berbasis platinum. Walaupun sebagian besar pasien pada awal
pengobatan memperlihatkan respons yang baik terhadap pengobatan
namun kebanyakan pasien juga mengalami kekambuhan penyakit dan
meninggal akibat penyakit yang resisten pengobatan.
Pasien yang dicurigai menderita kanker ovarium dilakukan tindakan
operasi diagnostik dengan teknik surgical staging evaluation yang
meliputi:
 Pengangkatan massa kanker secara utuh bila memungkinkan dan
pemeriksaan potong beku
 Eksplorasi dan pemeriksaan sitologi cairan di dalam rongga
peritoneum, bila ditemukan.
 Eksplorasi sistemik terhadap seluruh organ viseral dan peritoneum.
Dilakukan biopsi terhadap daerah yang mengalami perlengketan dan
curiga keganasan.
 Evaluasi dan biopsi serta pemeriksaan sitologi terhadap diafragma.
 Eksplorasi daerah omentum.
 Eksplorasi rongga retroperitoneum untuk menilai pelvis dan kelenjar
getah bening paraaorta. Bila ditemukan pembesaran kelenjar getah
bening araaorta dilakukan pemeriksaan potong beku. Bila hasil
pemeriksaan potong beku negatif dilakukan limfadenektomi kelenjar
paraaorta dan pelvik.

Pada kanker ovarium stadium IA dan IB, grade 1, dilakukan tindakan

ooforektomi unilateral pada wanita premenopause dan diikuti dengan
evaluasi pelvis dan menilaian kadar CA-125. Tindakan bilateral
salphyngooforectomy (BSO) yang diikuti dengan pengobatan kemoterapi
dilakukan pada kanker ovarium stadium IA, kombinasi carboplatin dan
paclitaxel sebanyak 3-6 siklus direkomendasikan pada kondisi ini, namun
dapat jugaIB (grade 2 dan 3) serta stadium IC. Kemoterapi dengan
dipertimbangkan kemoterapi tunggal dengan carboplatin sebanyak 4-6
siklus.
Untuk kanker ovarium stadium II, III dan IV,dilakukan tindakan
pembedahan untuk mengangkat massa tumor sebanyak mungkin termasuk
daerah yang mengalami metastasis, diikuti dengan tindakan kemoterapi.
Kemoterapi berbasis platinum merupakan dasar pengobatan sistemik pada
kanker ovarium stadium lanjut. Kombinasi platinum (cisplatin atau
carboplatin) dengan Paclitaxel merupakan pengobatan standar kanker
ovarium jenis epithelial. Kemoterapi dapat diberikan secara intravena
maupun intraperitoneal pada pasien terseleksi. Kemoterapi dengan
kombinasi platinum (cisplatin atau carboplatin dengan AUC 5-6) dan
Paclitaxel (135-175 mg/M2) dapat diberikan setiap 3 minggu, sebanyak 6-
8 siklus.
Menyadari betapa sulitnya menghadapi kanker ovarium stadium
lanjut, diperlukan terobosan berupa pendekatan pengobatan terbaru pada
pasien kanker ovarium stadium lanjut, meliputi.
1. Terapi konsolidasi dan maintenance
2. Kemoterapi intraperitoneal
3. Regimen kemoterapi kombinasi baru
4. Pengembangan obat sitostatika terbaru
5. Terapi target molekular
 Terapi konsolidasi berupa pemberian kemoterapi dosis tinggi
dengan dukungan transplantasi sumsum tulang maupun PBSCT
(Peripheral Blood Stem Cell Transplantation) ternyata tidak berdampak
terhadap kesintasan secara keseluruhan.
Terapi maintenance difokuskan pada pemberian emoterapi tunggal
untuk jangka panjang. Diharapkan metode ini dapat meningkatkan PFS
(Progression Free Survival) dan menurunkan angka kekambuhan penyakit.
Terapi maintenance menggunakan topotecan, interferon alfa maupun
vaksin dengan target CA-125 ternyata tidak meningkatkan kesintasan
setelah kemoterapi. Uji klinis yang membandingkan pemberian terapi
maintenance dengan Paclitaxel 12 bulan dan 3 bulan, terbukti
meningkatkan PFS namun tidak memperbaiki overall survival rate.
13,24,25 Kemoterapi maintenance dengan Paclitaxel dapat diberikan
setiap 28 hari selama 12 bulan.
Pemberian kemoterapi intraperitoneal didasarkan pada pemikiran
bahwa alur penyebaran utama kanker adalah di dalam rongga peritoneum.
Melalui pemberian obat kemoterapi intraperitoneal diharapkan dapat
meningkatkan konsentrasi obat pada residu tumor untuk jangka waktu
yang lebih lama karena ternyata tindakan debulking untuk mengecilkan
massa kanker juga memiliki keterbatasan. Beberapa komplikasi seperti
peritonitis, nyeri perut, mual dan muntah serta perforasi usus dapat terjadi
sebagai komplikasi tindakan kemoterapi intraperitoneal sehingga
diperlukan keahlian khusus dan pengalaman yang cukup.
Beberapa regimen kemoterapi terbaru diantaranya kombinasi 2
atau 3 macam obat, sebagai contoh: gemcitabine-carboplatin, docetaxel-
carboplatin, encapsulated, doxorubicin-carboplatin, topotecancisplatin/
carboplatin, paclitaxel-carboplatin-epirubicin, palitaxel-carboplatin-
gemcitabine, paclitaxel-carboplatinencapsulated doxorubicin.
Obat sitostatika terbaru yang masih dalam penelitian adalah:
epothilones, TLK 286, yondelis (ET 7.3) dan pemetrexed. Berbagai uji
klinik fase 2 dan sebagian fase 3 pada terapi target molekular saat ini
masih terus berlangsung dengan menggunakan obat-obat anti EGF
(Erlotinib/ Gefitinib), anti VEGF (bevacizumab) maupun anti HER2
(Transtuzumab) namun hasilnya belum menggembirakan dengan response
rate berkisar 10-15%.

Sumber:

Setiati. S. 2017. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Jakarta: Interna
Publishing

6. Jenis jenis biomarker pd tumor

Jawab:
1) CEA (carcinoembryonic antigen)
CEA merupakan zat penanda tumor yang digunakan dalam
pemeriksaan beberapa jenis kanker, termasuk kanker usus besar,
kanker paru-paru, kanker lambung, kanker tiroid, kanker pankreas,
kanker payudara, kanker kandung kemih, dan kanker ovarium.
Selain untuk mendeteksi penyakit kanker, pemeriksaan CEA juga
bertujuan untuk memantau perkembangan hasil pengobatan dan
mendeteksi adanya sel kanker yang muncul kembali setelah pasien
selesai menjalani perawatan kanker.
2) AFP (alpha-fetoprotein)
AFP merupakan zat penanda tumor yang digunakan dalam
pemeriksaan kanker hati, kanker ovarium, dan kanker testis.
Kegunaannya adalah untuk mendiagnosis ketiga jenis kanker tersebut,
menentukan tahapan atau stadium kanker, memantau keberhasilan
pengobatan, dan memprediksi tingkat kesembuhan.
3) B2M (Beta 2-microglobulin)
B2M adalah zat penanda tumor yang digunakan dalam
pemeriksaan kanker darah, multiple myeloma, dan limfoma.
Kegunaannya untuk memantau keberhasilan pengobatan dan
memprediksi tingkat kesembuhan.
4) PSA (prostate-specific antigen)
PSA merupakan zat penanda tumor yang sering digunakan dalam
pemeriksaan kanker prostat. Kegunaannya adalah membantu
mendiagnosis kanker prostat, memantau perkembangan pengobatan
kanker yang sedang dijalani pasien, dan mendeteksi kanker yang
muncul kembali setelah selesai pengobatan. Meski demikian, kadar
PSA biasanya juga meningkat ketika adanya penyakit pembesaran
prostat jinak (BPH/benign prostat hiperplasia).
5) CA 125 (cancer antigen 125)
CA 125 merupakan zat penanda tumor yang digunakan untuk
mengetahui tingkat keberhasilan perawatan yang dijalani pasien kanker
ovarium. Pemeriksaan tumor marker ini juga berguna untuk
mendeteksi apakah kanker ovarium muncul kembali setelah selesai
pengobatan.
6) CA 15-3 dan CA 27-29 (cancer antigens 15-3 and 27-29)
CA 15-3 and CA 27-29 adalah zat penanda tumor yang digunakan
untuk memantau hasil perawatan pada pasien kanker payudara.

Penggunaan zat penanda tumor dalam pemeriksaan kanker bisa

berbeda-beda, tergantung kondisi dan riwayat kesehatan, serta gejala yang
dialami pasien.
 Ketika hasil pemeriksaan tumor marker menunjukkan hasil positif atau
terdapat peningkatan jumlah tumor marker, bukan berarti Anda pasti
terdiagnosis menderita kanker.
Tumor marker biasanya juga dapat meningkat pada beberapa penyakit
lain, seperti hepatitis, penyakit ginjal, pankreatitis, radang panggul, dan
penyakit radang usus. Tumor marker juga dapat ditemukan wanita hamil
dan orang yang memiliki kebiasaan merokok.
Selain itu, tidak semua penderita kanker memiliki kadar tumor marker
yang tinggi di dalam tubuhnya. Jika hasil pemeriksaan menunjukkan
bahwa tumor marker di dalam tubuh rendah, bukan berarti tidak terdapat
kanker di dalam tubuhnya.
Oleh karena itu, untuk mendiagnosis penyakit kanker, dibutuhkan
serangkaian pemeriksaan yang terdiri dari pemeriksaan fisik, pemeriksaan
radiologis, termasuk Roentgen, USG, CT scan, dan MRI, pemeriksaan
tumor marker, dan biopsy.

Sumber:

Kisnanto, T., Simatupang, N,E., Siregar, B., Amir, M., Soetopo, S., Ramli, I., et
al. 2016. Pendeteksian ekspresi biomarker erk secara Semi kuantitatif dan
kuantitatif pada kanker serviks sebelum respon kemoradioterapi. J. Kes.
Rad & Ling, Vol 1. No 1.

7. Diagnose pada scenario

Jawab:
Nama : Ny. X
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 32 tahun
Keluhan utama : Perut membesar
Keluhan lain : Berat badan menurun dan amenorrhea selama >1 tahun
terakhir
Riwayat penyakit keluarga : Orangtua (ibu) meninggal karena kanker
payudara
Pemeriksaan fisik : Tidak di jelaskan di dalam skenario
Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan Ca 125 = 400 U/ml
Diagnosis : Kanker ovarium
Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya riwayat, pemeriksaan
fisik ginekologi, serta pemeriksaan penunjang. Kanker ovarium pada
stadium dini tidak memberikan keluhan. Keluhan yang timbul
berhubungan dengan peningkatan massa tumor, penyebaran tumor pada
permukaan serosa dari kolon dan asites. Rasa tidak nyaman dan rasa penuh
diperut, serta cepat merasa kenyang sering berhubungan dengan kanker
 ovarium. Gejala lain yang sering timbul adalah mudah lelah, perut
membuncit, sering kencing, dan nafas pendek akibat efusi pleura dan
asites yang masif.

Sumber :

Pradjatmo, H. 2018. Upaya Meningkatkan Kelangsungan Hidup (Survival)

Penderita Kanker Ovarium. Viewed on 29 september 2020. From
https://repository.ugm.ac.id/