OVERALL SURVIVAL RATE DAN PROGRESSION FREE SURVIVAL PENDERITA

KANKER OVARIUM DI RUMAH SAKIT KANKER DHARMAIS

TAHUN 2014 SAMPAI TAHUN 2018

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kanker ovarium merupakan salah satu penyakit yang mampu menyebabkan kematian pada
wanita. Walaupun angka kejadian kanker ovarium lebih rendah dari kanker servik dan kanker
uterus namun angka mortalitas tertinggi di antara tumor ganas ginekologik adalah kanker ovarium
yaitu dari 23.100 kasus baru kanker ovarium, terdapat sekitar 14.000 lebih wanita meninggal
karena penyakit ini.1 Kanker ovarium merupakan penyakit keenam sebagai salah satu penyakit
yang memiliki insidens dan kematian yang tinggi di dunia pada wanita. Lebih dari 200.000
kematian disebabkan oleh kanker ovarium yang tercatat setiap tahunnya dan didominasi oleh
perempuan dari golongan ekonomi rendah baik negara berkembang maupun maju.2

Kanker ovarium jarang ditemukan pada usia di bawah 40 tahun. Angka kejadian meningkat
dengan makin tuanya usia, dari 15-16 per 100.000 pada usia 40-44 tahun, menjadi paling tinggi
dengan angka 57 per 100.000 pada usia 70-74 tahun. Usia median saat diagnosis adalah 63 tahun
dan 48% penderita berusia di atas 65 tahun.3 Pada tahun 2008 ditemukan 225.000 kasus baru
kanker ovarium seluruh dunia. Angka insidensi sangat bervariasi di dunia, di mana negara-negara
maju hampir dua kali lebih tinggi dibandingkan negara-negara berkembang. Angka kejadian untuk
daerah yang lebih berkembang adalah 9 per 100.000 dan 5 per 100.000 untuk negara kurang
berkembang. Insiden tertinggi dicatat di Eropa Utara, Tengah dan Timur, diikuti oleh Eropa Barat
dan Amerika Utara,dan tingkat terendah di Afrika dan sebagian Asia.4

Peningkatan angka kesintatasan untuk kanker ovarium stadium awal dan stadium akhir telah
tercatat. Risiko kematian yang berlebihan terkait dengan kanker ovarium lebih besar pada
perempuan kulit hitam dibandingkan dengan perempuan kulit putih, dan perbedaan rasial ini paling
jelas untuk tumor stadium III-IV.5 Untuk perempuan dengan tumor stadium lanjut yang
didiagnosis pada tahun 2006, risiko kematian akibat ovarium kanker adalah 7% lebih rendah dari
yang didiagnosis pada tahun 2000 dan 51% lebih rendah daripada wanita yang didiagnosis pada
tahun 1975.

Meskipun penelitain sebelumnya menyarankan bahwa angka kesintasan mungkin meningkat

pada kanker ovarium, namun data yang menggambarkan besarnya perubahan tahap spesifik dalam
kesintasan ini masih terbatas.6 Data terbaru dari Annual Report on the Results of Treatment in
Gynecological Cancer, yang menganalisis kesintasan dari sejumlah sumber di seluruh dunia,
mencatat bahwa kelangsungan hidup 5 tahun untuk ovarium meningkat dari 27% pada tahun 1958–
1962 menjadi 50% pada tahun 1999–2001. Dalam perawatan medis, kelangsungan hidup relatif
untuk kanker ovarium telah meningkat hampir 50% untuk semua tahap penyakit.

Untuk kanker ovarium tahap awal, ada peningkatan angka kesintasan relatif dari 1975 hingga
1990 setelah sebelumnya hanya ada sedikit perubahan yang tercatat. Untuk wanita dengan kanker
ovarium terbatas, ditemukan terdapat risiko penyakit metastasis tersembunyi yang lebih besar dan
realisasi terhadap pentingnya terapi pembedahan.7 Selain itu, telah ada peningkatan penggunaan
kemoterapi adjuvan untuk wanita dengan penyakit tahap awal. 8

Demikian pula, peningkatan kesintasan relatif telah ditunjukkan selama 30 tahun terakhir
untuk wanita dengan kanker ovarium stadium lanjut. Selama waktu ini, pentingnya operasi tumor
sitoreduktif, baik sebagai pengobatan primer atau setelah kemoterapi neoadjuvant, telah diakui.
Begitu juga, terapi ajuvan untuk kanker ovarium stadium lanjut telah berkembang dengan
diperkenalkannya terapi berbasis platinum dan berbasis taxane, pemberian kemoterapi
intraperitoneal, dan, baru-baru ini, dengan perubahan jadwal kemoterapi dengan pengobatan dosis
padat.9 Akhirnya, berbagai agen sitotoksik dan biologis sekarang tersedia untuk keadaan rekuren.10

Meskipun angka kesintasan yang lebih baik untuk kanker ovarium menjanjikan, keuntungan
kesintasan hidup telah sebagian besar diwujudkan dengan memperpanjang harapan hidup wanita
dengan kanker ovarium rekuren, bukan melalui peningkatan angka kesembuhan. Satu studi
berbasis populasi yang meneliti perubahan angka kesintasan pada sejumlah tumor padat mencatat
bahwa 80% dari peningkatan kesintasan pada wanita dengan kanker ovarium adalah hasil dari
perpanjangan waktu kelangsungan hidup pasien yang tidak diobati. Sebaliknya, selama periode
penelitian yang mencakup lebih dari 25 tahun, persentase pasien yang sembuh meningkat dari 12%
menjadi hanya 14%. Ini berbeda dengan kanker lainnya, seperti kolorektal, di mana tingkat
kesembuhan meningkat dari 29% menjadi 47% dan kanker testis di mana tingkat kesembuhan
telah meningkat dari 23% menjadi 81%.6 Ketidakmampuan untuk meningkatkan jumlah wanita
dengan kanker ovarium yang disembuhkan sebagian besar berasal dari kurangnya tes skrining
yang memadai dan strategi pengawasan.11

Usia telah ditetapkan sebagai faktor prognostik dalam angka kesintasan kanker ovarium.12
Wanita yang lebih tua memiliki peningkatan risiko kegagalan pengobatan dan karenanya tingkat
kekambuhan yang lebih tinggi dan tingkat kelangsungan hidup yang lebih rendah. Dalam
rangkaian pasien dianalisis oleh Markman et al.13, kelangsungan hidup rata-rata untuk pasien yang
lebih muda dari 65 tahun setidaknya dua tahun lebih lama, dibandingkan dengan kelangsungan
hidup rata-rata pasien yang lebih tua dari 65 tahun.

Grading tumor, atau derajat diferensiasi sel, telah lama dianggap sebagai penentu
kelangsungan hidup. Teori ini didasarkan pada pemahaman bahwa sel yang berdiferensiasi buruk
memanifestasikan tingkat mitosis menyimpang yang lebih tinggi, yang diterjemahkan menjadi
perilaku sel kanker yang lebih agresif.

Keberhasilan operasi sitoreduktif, didefinisikan sebagai volume residu tumor, secara konsisten
telah digembar-gemborkan sebagai salah satu faktor paling signifikan yang mempengaruhi
kesintasan bebas progresi dan kesintasan keseluruhan.14 Bedah debulking optimal (didefinisikan
sebagai residu tumor ≤ 1 cm) lebih dari dua kali lipat meningkatkan angka kesintasan; pasien yang
dilakukan debulking secara optimal memiliki kelangsungan hidup rata-rata diperkirakan 75,55
bulan dibandingkan dan diperkirakan kelangsungan hidup rata-rata 30,78 bulan untuk pasien
dengan residu pasca operasi lebih besar dari 1 cm (p <0,001).

Cochrane Database Review, yang diterbitkan baru-baru ini, memfokuskan analisis efektivitas
operasi sitoreduktif primer yang optimal pada pasien dengan kanker ovarium epitel stadium lanjut.
Para penulis menunjukkan bahwa kesintasan secara keseluruhan dan kesintasan bebas progresi
secara signifikan lebih panjang pada pasien yang tidak memiliki tumor residual yang terlihat
setelah operasi debulking primer. Efek menguntungkan juga hadir dalam kelompok pasien dengan
penyakit residual kurang dari 1 cm.

Salah satu prediktor yang paling dapat diandalkan adalah respon terhadap kemoterapi, dan
akibatnya adalah interval bebas-platinum.13 Hal ini sebagian besar disebabkan dari hasil
kemoterapi adjuvant lini pertama untuk kanker ovarium yang relatif konstan (carboplatin dengan
paclitaxel) selama dua dekade terakhir. Data juga menunjukkan bahwa pasien dengan interval
bebas platinum lebih lama dari 12 bulan bertahan secara signifikan lebih lama (p <0,001) bila
dibandingkan dengan pasien dengan interval bebas platinum 6-12 bulan dan kurang dari enam
bulan (67,05 bulan vs 27,89 bulan dan 8,75 bulan, masing-masing).

Walaupun saat ini perkembangan teknik diagnostik dan modalitas terapi terhadap kanker
ovarium baik secara pembedahan, kemoterapi, maupun radioterapi serta metode deteksi dini
kanker ovarium sudah lebih baik namun prognosis terkait kanker ovarium masih belum
memuaskan khususnya di negara berkembang. Ukuran yang sering digunakan dalam menilai
luaran atau prognosis kanker ovarium adalah overall survival rate (OS) dan progression free
survival (PFS). Overall survival rate menunjukkan waktu pertama kali diagnosis (biopsi) kanker
ovarium ditegakkan sampai kematian atau kunjungan follow-up terakhir sementara progression
free survival menunjukkan waktu pertama kali diagnosis (biopsi) kanker ovarium ditegakkan
sampai adanya bukti progresi penyakit baik secara fisik maupun radiologis, kematian, atau
kunjungan follow-up terakhir (baik rekurensi atau relaps maupun metastasis). Oleh karena itu
peneliti tertarik untuk meneliti overall survival rate dan progression free survival penderita kanker
ovarium di Rumah Sakit Kanker Dharmais tahun 2014 sampai tahun 2018 sehingga dapat dinilai
bagaimana luaran kanker ovarium di rumah sakit tersebut selama lima tahun terakhir dengan
metode deteksi dini, diagnostik, dan tatalaksana yang ada saat ini.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas maka rumusan masalah untuk penelitian ini adalah: “Bagaimana
overall survival rate dan progression free survival penderita kanker ovarium di Rumah Sakit
Kanker Dharmais dari tahun 2014 sampai tahun 2018?”

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui overall survival rate dan progression free survival penderita kanker ovarium
di Rumah Sakit Kanker Dharmais tahun 2014-2018.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui angka kejadian kanker ovarium di Rumah Sakit Kanker Dharmais tahun
2014-2018.
2. Untuk mengetahui karakteristik penderita kanker ovarium di Rumah Sakit Kanker Dharmais
tahun 2014-2018.
3. Untuk mengetahui overall survival rate penderita kanker ovarium di Rumah Sakit Kanker
Dharmais tahun 2014-2018.
4. Untuk mengetahui progression free survival penderita kanker ovarium di Rumah Sakit Kanker
Dharmais tahun 2014-2018.

1.4 Manfaat Penelitian

Melalui penelitian ini diharapkan hasil penelitian dapat menambah informasi tentang prognosis
penderita kanker ovarium yang dirawat di Rumah Sakit Kanker Dharmais tahun 2014 sampai tahun
2018 sehingga dapat dievaluasi efektivitas penatalaksanaan terhadap kanker ovarium, faktor
prognostik, dan upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan luaran kanker ovarium menjadi
lebih baik.
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Epidemiologi

Kanker ovarium adalah keganasan kedua paling sering terjadi pada wanita dan merupakan
penyebab kematian akibat kanker ginekologi paling umum. Sekitar 85-90% tumor ovarium ganas
berasal dari epitel, yang biasanya didiagnosis di tahap lanjut dari penyakit. Insiden kanker ovarium
telah meningkat secara stabil dalam 10 tahun terakhir pada banyak negara, mencapai overall life
time risk 1,8%.16 Walaupun kanker ovarium memiliki prevalensi yang lebih rendah dibandingkan
kanker payudara, namun hal ini tiga kali lebi letal dan diprediksi bahwa pada tahun 2040 laju
mortalitas kanker ini akan meningkat secara signifikan. Laju mortalitas kanker ovarium yang
tinggi disebabkan karena bersifat asimptomatik dan tumor dapat tumbuh secara diam-diam,
memiliki onset gejala yang lambat, dan kurangnya alat skrining yang mumpuni sehingga penyakit
ini baru terdiagnosis di stadium akhir.17

The Centers for Disease Control and Prevention melaporkan bahwa wanita ras kulit putih
memiliki prevalensi tertinggi, dengan 11,3 dari setiap 100.000 wanita. Insiden tertinggi per etnis
setelah kulit putih adalah Hispanik, Kepulauan Asia / Pasifik, Afrika Amerika, dan Indian Amerika
/ Penduduk asli Alaska, yang tingkat kejadiannya masing-masing 9,8; 9,0; 8,5; dan 7,9 per
100.000.18

2.2. Klasifikasi dan Histopatologi

Kanker ovarium terbagi menjadi tiga jenis utama: epitel (paling umum), sel germinal, dan sex-
cord-stroma, dengan dua yang terakhir hanya berkisar 5% dari semua kanker ovarium. Ada empat
subtipe histologis primer kanker ovarium epitel. yaitu; serous, endometrioid, mucinous, dan clear
cell. Tumor serous dikategorikan ke dalam dua klasifikasi: karsinoma serosa tingkat tinggi
(HGSC) atau karsinoma serius tingkat rendah (LGSC). HGSCs bertanggung jawab atas 70%
hingga 80% dari semua subtipe kanker ovarium epitel, sedangkan LGSC terhitung kurang dari 5%.
Subtipe endometrioid, musinosa, dan clear cell masing-masing 10%, 3%, dan 10%.19

Kanker ovarium epitel

 Ketika berbicara tentang keganasan tipe epitel, biasanya akan memiliki tiga tempat asal:
ovarium, tuba, atau lokasi epitel lain di panggul. Keganasan ovarium epitel (yang merupakan
penyebab sebagian besar kanker ovarium) dibagi ke dalam dua kategori: tumor tipe I dan tipe II.
Tumor tipe I, yang tidak mematikan seperti tumor tipe II, diperkirakan disebabkan oleh siklus
ovulasi terus menerus, peradangan, dan endometriosis. Memiliki endometriosis diyakini
meningkatkan risiko seorang wanita dari kanker ovarium dan dikaitkan dengan 5% hingga 15%
dari semua kanker ovarium epitel. Banyak kanker ini hadir sebagai penyakit stadium rendah dan
biasanya memiliki hasil yang lebih menguntungkan daripada jenis yang tidak berhubungan dengan
endometriosis. Sayangnya, tumor tipe II umumnya dikaitkan dengan hasil yang fatal. Kanker ini
biasanya didiagnosis kemudian dan sering dikaitkan dengan mutasi genetik gen BRCA dan mutasi
p53, gen penekan tumor lainnya. Satu teori mengungkapkan bahwa tumor ini telah bermigrasi dari
tuba falopii, titik asal kanker ini.18

LGSC versus HGSC

Ketika berbicara tentang subtipe serosa dari kanker ovarium epitel secara spesifik, persentase
lebih lanjut dapat dipecah antara HGSC dan LGSC, dengan HGSC membentuk 90% dari semua
jenis tumor serosa, dan LGSC membentuk 10%. Kedua jenis karsinoma serosa memiliki profil
molekuler yang berbeda, presentasi klinis, dan bahkan prognosis yang berbeda. LGSC memiliki
prognosis yang lebih baik, dengan waktu bertahan hidup yang diharapkan secara signifikan lebih
lama dibandingkan dengan mereka yang memiliki HGS (serta jenis clear cell atau mucinous).
Selain itu, dibandingkan dengan HGSC, wanita biasanya didiagnosis pada usia yang lebih muda
pada LGSC. LGSC cenderung berasal dari ovarium, sementara HGSC cenderung berasal dari tuba
falopii dengan penyebaran ke ovarium atau peritoneum kemudian. HGSCs terkait dengan
prognosis yang lebih fatal, dengan lebih dari 85% wanita dengan tipe ini mengalami stadium lanjut
penyakit dan angka kematian 10 tahun sebesar 70%. 18

Karsinoma Endometrioid

Karsinoma endometrioid berasal dari endometriosis dan sering didiagnosis pada tahap awal,
menghasilkan prognosis yang lebih baik untuk wanita yang terkena tipe histologis ini. Salah satu
alasannya mungkin karena tipe histologi ini bersifat kemosensitif, membuat pengobatan lebih
berhasil.19
 Karsinoma clear cell

Karsinoma clear cell merupakan 10% dari kanker ovarium epitel dan mirip dengan kanker
endometrioid karena prognosisnya relatif baik. Ini karena mereka juga sering didiagnosis pada
stadium awal. Jika didiagnosis terlambat atau sekali penyakitnya sudah lanjut, prognosisnya akan
serupa dengan tipe serosa atau endometrioid. Ini sebagian karena sel-sel yang kurang sensitif
terhadap kemoterapi berbasis platinum, serta komplikasi terkait yang terlihat dengan diagnosis ini
(yaitu, klot darah dan hiperkalsemia paraneoplastik).19,20

Karsinoma mucinous

Jenis kanker epitel yang paling jarang, karsinoma mucinous,paling sering didiagnosis pada
stadium I. Histologi mucinous dapat dikaitkan dengan metastasis dari saluran pencernaan. Wanita
sangat disarankan untuk menjalani evaluasi gastrointestinal untuk menyingkirkan kemungkinan
karsinoma mucinous. 19,20

Tumor Sel Germinal Ovarium

Tumor sel germinal jarang terjadi, hanya 3% dari semua kasus kanker ovarium. Mereka
biasanya didiagnosis pada usia muda, dengan usia rata-rata antara 10 dan 30 tahun. Tumor sel
kuman ovarium telah diketahui menghasilkan penanda tumor tertentu, yang dapat bermanfaat
dalam perencanaan perawatan. Karena jenis ini kanker ovarium ini sering didiagnosis pada wanita
yang lebih muda, penting untuk mengembangkan rencana terapi, baik pembedahan atau tidak,
yang mencakup fokus dalam mempertahankan kesuburan pasien. Menariknya, tipe histologis
tumor sel germinal ovarium sebanding dengan tipe histologis tumor sel germinal yang muncul
pada testis pria. Tumor sel germinal hadir dengan gejala yang umumnya tidak jelas sama seperti
jenis kanker ovarium lainnya, seperti pembengkakan perut dan pendarahan vagina yang tidak
teratur.18

Tumor Kanker Ovarium Sex-Cord

Keganasan stroma sex-cord adalah yang paling jarang terjadi ketika berbicara tentang
neoplasma ovarium, yang mencakup kurang dari 2% dari semua kanker ovarium primer. Tidak
seperti berbagai macam kanker ovarium epitel yang lebih besar, tumor korda-kromosom seks
jarang jarang ganas dan biasanya didiagnosis dini. Jenis kanker ovarium ini lebih tinggi pada
wanita Amerika Afrika dibandingkan dengan wanita kulit putih, dan usia rata-rata diagnosis adalah
sekitar 50 tahun.18

2.3 Diagnosis

Anamnesis

Diagnosis kanker ovarium mungkin sulit karena gejala tidak spesifik. Gejala yang paling
umum muncul pada anak-anak dan remaja adalah nyeri perut, meskipun pubertas dini, menstruasi
tidak teratur, atau hirsutisme juga dapat ditemukan. Pasien dengan kanker ovarium mungkin
mengalami sakit perut, pembengkakan, atau gejala gastrointestinal yang tidak spesifik selama lebih
dari enam bulan sebelum diagnosis. Ditemukan juga bahwa wanita lebih cenderung memiliki scan
abdomen daripada pencitraan panggul atau pemeriksaan antigen kanker (CA) 125. Temuan-
temuan ini menekankan perlunya mempertimbangkan kanker ovarium dalam diagnosis banding
gejala perut yang belum terselesaikan pada wanita pascamenopause.21

Walaupun gejala perut, gejala genitourinari, atau ginekologis tidak spesifik untuk kanker
ovarium, indeks gejala telah diusulkan berdasarkan data retrospektif dari gejala awal pada wanita
yang didiagnosis dengan kanker ovarium. Kehadiran salah satu dari enam gejala (yaitu, nyeri
panggul, nyeri abdomen, pembesaran perut, kembung, sulit makan, dan rasa kenyang dini), terjadi
lebih dari 12 hari per bulan selama kurang dari 1 tahun, memiliki sensitivitas 56,7 persen untuk
kanker ovarium tahap awal dan sensitivitas 79,5 persen untuk kanker ovarium stadium lanjut.22

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan panggul tidak sensitif untuk mendeteksi massa ovarium. Jika massa panggul
terdeteksi, dokter harus mengenali gambaran yang mencurigakan, seperti ovarium yang membesar
secara signifikan (lebih dari 10 cm), bentuk ovarium yang tidak teratur, massa panggul nodular
atau terfiksasi, lesi bilateral, dan nodul pada kantung cul-de-de. Wanita tiga hingga lima tahun
setelah menopause yang memiliki indung telur yang teraba pada pemeriksaan panggul juga harus
dievaluasi, karena ovarium biasanya berkurang ukurannya dan menjadi tidak dapat teraba setelah
menopause. Meskipun pasien dengan kanker ovarium dapat mengalami limfadenopati inguinal,
namun terjadi lebih umum pada kanker yang telah menyebar melalui kelenjar getah bening
retroperitoneal. Pasien dengan penyakit lanjut mungkin memiliki kaheksia, asites, atau efusi
pleura. 23,24
 Laboratorium

Karena anamnesis dan pemeriksaan sering tidak spesifik untuk kanker ovarium, tes lebih lanjut
harus dilakukan pada wanita yang lebih tua dari 40 tahun yang memiliki gejala ginekologis atau
gastrointestinal yang tidak dapat dijelaskan. Tes laboratorium pada pasien ini harus mencakup
hitung darah lengkap, panel metabolik yang komprehensif, dan pengukuran kadar CA 125 serum.
Menafsirkan hasil tes CA 125 mungkin sulit karena kondisi lain dan keadaan fisiologis mungkin
terkait dengan peningkatan kadar CA 125, termasuk penyakit radang panggul, endometriosis, kista
ovarium fungsional, menstruasi, dan kehamilan. Proses penyakit yang terkait dengan asites dan
keganasan lainnya mungkin juga mengubah level CA 125.21

CA 125 tidak berguna dalam mengidentifikasi jenis-jenis kanker lain karena hal ini terutama
diproduksi sebagai respons terhadap garis sel kanker ovarium epitel. Kadar CA 125 meningkat
pada 90% pasien dengan penyakit lanjut, tetapi hanya pada 50% pasien dengan stadium I. Dalam
membedakan antara massa jinak dan ganas, CA 125 memiliki sensitivitas 61-90%, spesifisitas 71-
93%, nilai prediksi positif 35-91%, dan nilai prediksi negatif 67-90%. American College of
Obstetricians dan Gynecologists merekomendasikan rujukan ke ahli onkologi ginekologi untuk
pasien dengan kadar CA 125 lebih besar dari 200 unit per mL pada wanita premenopause dan lebih
besar dari 35 unit per mL pada wanita pascamenopause.25

Peningkatan level subunit beta human chorionic gonadotropin, serum alpha-fetoprotein,

enolase spesifik neuron, dan laktat dehydrogenase terjadi pada pasien dengan tumor sel germinal,
dan terutama digunakan untuk mengevaluasi massa adneksa yang ditemukan selama masa remaja
atau dewasa muda. Biomarker laboratorium lain tersedia tetapi tidak umum digunakan oleh dokter
perawatan primer.21

2.4 Terapi

Jika operasi preventif bukan merupakan pilihan dan seorang wanita didiagnosis dengan kanker
ovarium, ada beberapa pilihan terapi. Pengobatan kanker ovarium secara dasar merupakan
kombinasi dari kemoterapi dan pembedahan.

Operasi Debulking
 Pada pasien yang menderita kanker ovarium stadium lanjut, disarankan untuk melakukan
operasi debulking, yang dianggap optimal jika nodul tumor residual memiliki diameter atau
ketebalan maksimum kurang dari 1 cm. Terapi ini mampu menghalangi perfusi ke jaringan lain,
yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan, serta menyisakan peluang untuk pertumbuhan klon
yang resistan terhadap berbagai obat.18

Bedah laparoskopi kurang invasif dan umumnya dikaitkan dengan penurunan waktu
pemulihan dan peningkatan kualitas hidup. Saat melakukan operasi debulking, prosedur
intraoperatif tambahan (yaitu, histerektomi dan salpingo-ooforektomi bilateral) harus dilakukan
jika penyakit yang luas sudah terjadi. Memaksimalkan kesempatan untuk menghilangkan jaringan
yang terkena selama operasi debulking adalah penting; mencakup reseksi usus, hepatektomi,
splenektomi, kistektomi, dan pengangkatan massa apa pun jika keadaan memungkinkan. Juga
direkomendasikan bahwa untuk operasi debulking interval berikutnya, harus ada minimal enam
siklus perawatan, termasuk tiga siklus terapi ajuvan setelah setiap operasi.26,27

Terapi Neoadjuvant dan Agen Kemoterapi

Sebelum operasi, mungkin perlu dilakukan dekompresi ukuran tumor dengan terapi
neoadjuvant untuk mengurangi beban tumor sebelum operasi dilakukan. Rejimen karboplatin
sebagai terapi adjuvan dan neoadjuvan setelah operasi debulking disarankan oleh guideline dari
Current National Comprehensive Cancer Network. Kombinasi carboplatin dan paclitaxel tetap
menjadi pengobatan kemoterapi utama untuk kanker ovarium.27

Kemoterapi Intraperitoneal

Beberapa pasien dengan kanker epitel lanjut dan kanker peritoneum dengan penyakit residual
volume rendah setelah operasi debulking memenuhi syarat untuk terapi intraperitoneal. Terapi ini
dibuat di dinding perut dan kateter dimasukkan melalui jaringan subkutan di mana ia dimasukkan
ke dalam rongga peritoneum. Kateter bertindak sebagai port infus di mana obat-obat kemoterapi
dapat dimasukkan untuk tinggal di rongga peritoneum.27,28

2.5 Prognosis

Laju kesintasan hidup 5 tahun pada wanita dengan penyakit metastasis luas adalah 10-20%.
Insidensi terkait usia pada kanker ovarium meningkat dengan gradien yang tajam dari 20 hingga
80 tahun dan kemudian menurun. Kurang dari 20% kanker tipe epitel didiagnosis sebelum onset
menopause. Umur rerata saat pasien didiagnosis kanker ovarium invasif tipe epitel adalah 51
tahun. Beberapa studi menunjukkan bahwa kesintasan pasien tergantung dari beberapa faktor
seperti stadium penyakit, histologi tumor dan tatalaksana.16

Operasi sitoreduktif dan kemoterapi adalah terapi utama untuk kanker ovarium epitel tipe
lanjut dan operasi optimal primer (tumor residual kurang dari 1 sentimer), faktor yang paling
penting yang mempengaruhi kesintasan pasien. Stadium penyakit dan banyaknya jaringan tumor
residual juga efektif dalam kesintasan. 16

2.5.1.Umur

Kanker ovarian tipe epitel adalah penyakit yang berhubungan dengan umur, dan
dipertimbangkan menjadi penyakit wanita paska menopause. Peningkatan insiden kanker ini lebih
nyata pada wanita berusia lebih dari 65 tahun. Median umur saat diagnosis adalah 50-79 tahun.
Walaupun banyak peneliti menyatakan bahwa umur yang lebih muda berhubungan dengan
outcome yang lebih baik, yang lainnya menyatakan bahwa umur bukan merupakan faktor
prognostik yang independen. Usia yang lebih tua berhubungan dengan penyakit yang lebih lanjut
dan laju kesintasan yang lebih rendah. Usia di atas 64 tahun adalah salah satu prediktor mortalitas
kanker ovarium.17

Pada penelitian Kim et.al, 78% kelompok usia tua didiagnosis dengan stadium IIIC atau lebih
tinggi, dibandingkan dengan 60% pada usia muda. Walaupun tidak ada perbedaan statistik antara
2 kelompok ini dalam hal modalitas terapi dan diskontinuasi kemoterapi, namun pasien usia tua
menjalani terapi operasi sitoreduktif yang kurang optimal daripada pasien usia muda (<66 tahun)
(59,2% vs 78,1%;p<0,0001). Pasien usia tua (>66 tahun) menunjukkan skor ASA yang lebih tinggi
dan secara signifikan memiliki komorbiditas lebih banyak daripada pasien usia muda (47.9% vs.
27.4%; p<0.001). Lebih lanjut lagi, pasien usia tua lebih sering terdiagnosis dengan sindroma
geriatri daripada usia muda.29

Analisis menggunakan Pearson’s test menunjukkan usia 66 tahun saat diagnosis menjadi cut
off point. Menggunakan nilai ini kurva kesintasan Kaplan-Meier dibuat. Hasilnya menunjukkan
bahwa pasien diatas 66 tahun memiliki kesintasan keseluruhan yang lebih rendah daripada usia
lebih muda dari 66 tahun yaitu 56 bulan vs 87 bulan (p=0,006).29
 Gambar 2.1. Analisis kesintasan secara kesuluruhan spesifik terhadap umur <66 tahun dan
≥66 tahun

Wright et al meneliti laju kesintasan relatif pada wanita kanker ovarium yang telah
distratifikasi berdasarkan usia saat diagnosis dan stadium. Dari seluruh stadium, kesintasan relatif
menurun dengan pertambahan usia dan waktu sejak di diagnosis. Penurunan kesintasan relatif ini
lebih jelas pada wanita dengan tumor stadium lanjut dan tumor yang lebih besar antara 1 dan 5
tahun daripada 5 dan 10 tahun. Untuk wanita dengan tumor stadium 1, kesintasan relatif 1 tahun
berkisar dari 0,99 (99% CI 0,94-1,00) untuk wanita berusia 20-49 tahun sampai 0,91 (99% CI
0,46-0,99) untuk wanita 80 tahun atau lebih. Kesintasan relatif 10 tahun adalah 0,91 (99% CI 0,84-
0,95) dan 0,69 (99% CI 0,26-0,90). Sedangkan untuk pasien dengan stadium III dan IV, kesintasan
relatif 1 tahun berkisar dari 0,76 (99% CI 0,67-0,82) pada wanita berusia 20-49 tahun sampai 0,34
(99% CI 0,25-0,44) pada wanita yang paling tua. Kesintasan relatif 10 tahun menurun menjadi
0,28 (99% CI 0,20-0,36) dan 0 pada kelompok umur tersebut di atas.30

2.5.2. Status Perkawinan

Penelitian oleh Wang et al mengikutsertakan 10.950 pasien dengan kanker ovarium tipe epitel
(Epithelial Ovarian Cancer/EOC) dan mengelompokkan subjek menjadi kelompok menikah,
bercerai, janda, dan tidak pernah menikah. Uji Kaplan Meier dan multivariat ox menganalisis
status pernikahan dengan kesintasan keseluruhan. Didapatkan hasil bahwa laju kesintasan
keseluruhan 5 tahun untuk kelompok menikah adalah 51,11%, kelompok bercerai 39,3%,
kelompok janda 25,4% dan kelompok tidak menikah 51,28% (uji log rank p<0,0001). Status
pernikahan dijumpai sebagai predikotr independen dari laju kesintasan. Kelompok cerai, janda,
dan tidka menikah memiliki peningkatan risiko mortalitas dibandingkan kelompok menikah (HR=
1,21; 1,12; 1,11; secara berurut).31

Gambar 2.2 Kurva Kaplan-Meier tentang efek status pernikahan terhadap kesintasan secara
keseluruhan

Ketika peneliti menganalisis efek status pernikahan pada kesintasan keseluruhan berdasarkan
stadium, pada seluruh pasien dan pada pasien yang menjalani operasi, efeknya berbeda tergantung
kondisi yang berbeda pula. Hasilnya menunjukkan bahwa pasien janda memiliki proporsi tinggi
didiagnosis pada stadium lanjut dan memiliki proporsi paling rendah menjalani terapi bedah.
Penelitian ini juga menemukan bahwa pasien yang tidak menikah sama sekali memiliki proporsi
paling tinggi didiagnosis pada stadium I (30,31%) dan kedua tertinggi dalam menjalani terapi
bedah.31

Ada banyak penjelasan mengenai manfaat pernikahan bagi pasien dan juga cocok untuk
pasien-pasien kanker. Secara umum, pernikahan adalah sumber utama dukungan sosial seorang
pasien yang dapat meningkatkan kepercayaan diri pasien dalam melawan penyakit, meningkatkan
kepatuhan pasien dalam menjalani terapi dan berobat ke dokter; yang secara langsung dapat
menghasilkan prognosis yang lebih baik. Pernikahan juga dapat menurunkan depresi dan ansietas
pasien. Pasien wanita dapat mengalami lebih banyak kehilangan dukungan sosial daripada pasien
laki-laki. Maka dari itu, dokter dan tenaga medis lain harus mampu berupaya meningkatkan
dukungan sosial dari segala aspek pada pasien kanker ovarium yang berada pada status tidak
menikah.31

2.5.3 Penggunaan Kontrasepsi Oral

Data beberapa dekade menunjukkan bahwa penggunaan kontrasepsi oral mengurangi risiko
kanker ovarium. Penurunan risiko relatif lebih besar dari 20% tampaknya terjadi setiap 5 tahun
seorang wanita melaporkan menggunakan kontrasepsi oral.32 Pengurangan risiko ini sangat
menonjol di antara wanita yang telah menggunakan kontrasepsi oral selama 10 tahun atau lebih di
setiap titik dalam kehidupan mereka, dan itu juga terjadi pada wanita berisiko tinggi, seperti yang
dengan mutasi germline BRCA1 dan BRCA2.33

Ovulasi yang terjadi secara terus menerus diperkirakan menjadi predisposisi kerusakan sel
epitel DNA ovarium yang pada akhirnya akan menimbulkan karsinogenesis. Hal ini menjadi
masuk akal untuk menggunakan kontrasepsi oral agar menurunkan angka ovulasi sehingga
menurunkan risiko kanker.34

Penelitian oleh Jatoi et al mengikutsertakan 1398 pasien kanker ovarium yang telah
menyelesaikan kuesioner tentang penggunaan kontrasepsi oral pada awal studi. Dalam kohort ini,
571 melaporkan tidak ada penggunaan kontrasepsi oral sebelumnya. Di antara pengguna
kontrasepsi oral, durasi rata-rata yang dilaporkan pasien adalah 60 bulan (kisaran: 1 hingga 444
bulan).35

Analisis univariat menyatakan bahwa penggunaan kontrasepsi oral (pernah versus tidak
pernah) dikaitkan dengan kesintasan keseluruhan yang lebih baik (HR 0,73 (95% CI: 0,62, 0,86);
p = 0,0002). Kontrasepsi oral (pernah versus tidak pernah) juga dikaitkan dengan kesintasan hidup
bebas progresi (progression free survival rate) yang lebih baik (HR 0,71, 95% (CI): 0,61, 0,83); p
<0,0001). Dibandingkan dengan ayng tidak pernah menggunakan kontrasepsi, pasien yang
melaporkan menggunakan kontrasepsi oral selama satu hingga 48 bulan bermanifestasi dengan
kesintasan keseluruhan dan kesintasan bebas progresi yang lebih baik, seperti halnya pasien yang
melaporkan menggunakan mereka selama lebih dari 48 bulan.35
 Gambar 2.3 Kesintasan keseluruhan berdasarkan penggunaan kontrasepsi (pernah- garis
lurus) dan tidak pernah (garis putus-putus). Pengguna kontrasepsi oral (n = 793) menunukkan
kesintasan keseluruhan lebih lama dibandingkan yang tidak pernah (n = 551) (HR = 0,73 (95%
CI: 0,62, 0,86); p = 0,0002 (akuntansi untuk pemotongan kiri).

Gkesintasan bebas progresi berdasarkan penggunaan kontrasepsi oral (pernah: garis lurus) dan
tidak pernah (garis putus-putus). Pengguna kontrasepsi oral (n=700) memiliki kesintasan bebas
progresi lebih lama daripada bukan pengguna (n=498) (HR=0,71, 95% CI: 0,61;08,3)

2.5.4 Stadium Kanker

 Kanker ovarium secara bedah digolongan dalam stadium-stadium berdasarkan kriteria
International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). Tingkat kesintasan menurun
secara dramatis ketika kanker menyebar keluar dari rongga panggul dan berkembang menjadi
stadium lanjut (FIGO stadium III dan IV).36 Tingkat kesintasan 5 tahun yang dilaporkan adalah
sekitar 10% -30% untuk tahap lanjut dan 85% -90% untuk tahap awal (FIGO tahap I-II).37
Sayangnya, lebih dari 70% pasien didiagnosis dengan stadium lanjut.38

Meskipun hasil keseluruhan untuk EOC tahap awal umumnya dapat dikatakan optimis, tingkat
kekambuhan yang dilaporkan sebenarnya berkisar dari 10% hingga 50%.39 Jelas, beberapa
subkelompok EOC tahap awal dengan faktor prognostik yang tidak menguntungkan mengalami
lebih banyak kekambuhan. Akibatnya, kemoterapi pasca operasi diperlukan pada pasien tahap
awal risiko tinggi. Faktor risiko tinggi utama untuk pasien tahap awal termasuk stadium IC atau
lebih tinggi, tipe clear cell, dan diferensiasi buruk menurut pedoman praktik klinis saat ini.40

Potensi faktor klinis dan patologis masih sedang dieksplorasi untuk menyesuaikan terapi
pasien EOC tahap awal. Baru-baru ini, sebuah model membagi kanker ovarium epitel menjadi
kanker ovarium tipe I dan tipe II. Tumor tipe I tumbuh lambat, umumnya stadium I saat diagnosis
dan berkembang dari lesi prekursor yang mapan.41 Kriteria staging FIGO telah diperbarui di tahun
2014, menekankan berbagai pola ruptur tumor dan sitologi positif.42

Penelitian oleh Wei et al mengikutsertakan 221 pasien dengan durasi follow up 79 bulan. 59
diantaranya mengalami rekurensi dan 28 subjek meninggal dunia. Dari hasil penelitian didapatkan
kesintasan keseluruhan serta kesintasan bebas progresi 5 tahun/10 tahun seperti gambar di bawah
ini.43
 Gambar 2.5 Kesintasan bebas progresi 5 tahun/10 tahun dari stadium IA/B, IIA sampai IIB
adalah 94%/88% dan 56%/42% (p<0,01) berturut; sejalan dengan kesintasan keseluruhan 5
tahun/10 tahun yaitu 92%/92%, 92%/87%, 82%/75% and 79%/79% (P = 0.03).

Zarchi et.al menganalisis data dari 120 wanita dengan kanker ovarium tipe epitel yang
menjalani terapi bedah atau kemoterapi, atau yang sudah meninggal. Mayoritas pasien (71,7%)
dengan penyakit stadium I dan II, 28,8% dan 2,5% pasien berada di stadium III dan IV penyakit
saat pertama kali didiagnosis. Untuk pasien pada tahap awal penyakit, tingkat rerata kesintasan
keseluruhan adalah 84,18 bulan, sedangkan untuk stadium IV adalah 10 bulan. Pada stadium II
dan III, median durasi kesintasan adalah 67,08 dan 48,73 bulan secara berturut. Kesintasan 60
bulan pada pasien stadium I adalah 93%, 75% pada stadium II dan 54% pada stadium III.16
 Gambar 2.5 Tingkat Kesintasan Kanker Ovarium tergantung Stadium Penyakit

2.5.5. Tipe Histologi Sel Kanker

Mayoritas kasus kanker ovarium adalah epithelial tumor, yang mana tipe histologi paling
umum adalah serous carcinoma (sekitar 60%); tipe histopatologi kedua yang paling umum adalah
endometrioid, clear cell, dan mucinous, yang masing-masing memiliki persentase <20% dari total.
Bukti terbaru dari studi tentang histopatologi dan genetik mengajukan bahwa perbedaan
histopatologi kanker ovarium mungkin memiliki asal sel yang berbeda, yang mungkin berasal dari
luar ovarium. Hal ini memungkinkan bahwa tumor serous mungkin berasal dari lesi prekursor di
dalam tuba falopi, sedangkan endometrioid dan serous tumor mungkin berkembang dari
endometriosis, sedangkan asal mucinous tumor belum jelas.44

Sebagai faktor prognostik potensial, tipe histologi ditemukan dapat mempengaruhi kesintasan
pasien secara signifikan pada penyakit stadium lanjut. Awalnya Chiang et.al mendemonstrasikan
bahwa tipe histologi berkaitan dengan risiko kematian.45 Di antara subtipe histologi EOC yang
berbeda, dengan berbagai karakteristik molekular, klinis dan patologis, clear cell carcinoma
ditemukan sebagai subtipe yang berbeda dan berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk
dibandingkan subtipe histologi lain, seperti contohnya yang paling umum serous carcinoma, jika
didiagnosis pada stadium lanjut. Namun, hasil bervariasi, khususnya pada penyakit stadium awal.35
 Penelitian oleh Chang et.al menemukan bahwa kesintasan keseluruhan pasien dengan serous
carcinoma lebih buruk daripada endometriod, clear cell, atau mucinous carcinoma yang
ditemukan pada EOC stadium awal. Kesintasan keseluruhan EOC pada stadium lanjut juga
memiliki perbedaan berdasarkan tipe histologinya (p<0,001) dengan pasien clear cell carcinoma
atau mucinous carcinoma memiliki kesintasan keseluruhan yang lebih singkat daripada
endometriod dan serous carcinoma.47

Gambar 2.6 Perbedaan tingkat kesintasan keseluruhan pada EOC stadium awal dan stadium
lanjut berdasarkan tipe histologi sel kanker

Clear cell carcinoma adalah tipe kanker ovarium yang jarang, sekitar 5-10% dari keseluruhan
kasus kanker ovarium di Amerika Utara, dan persentase yang lebih tinggi di Asia Timur. Tipe ini
khususnya mengenai umur yang lebih muda, didiagnosis pada stadium lebih awal, dan sering
dikaitkan dengan endometriosis. Karena sering ditemui di stadium awal, prognosis nya secara
keseluruhan bagus, namun wanita dengan clear cell carcinoma lanjut cenderung memiliki
prognosis yang lebih buruk daripada serous carcinoma stadium lanjut pada stadium yang sama.
Perbedaan prognosis ini berhubungan utamanya dengan sifat alamiah clear cell carcinoma yang
resisten terhadap kemoterapi. Walaupun terapi standar tetap dengan pengangkatan tumor secara
bedah (debulking surgery) diikuti dengan kemoterapi dengan paclitaxel dan carboplatin, terdapat
kontroversi peran kemoterapi untuk penyakit stadium IA, regimen kemoterapi yang paling efektif,
jumlah siklus, dan peran terapi radiasi.48

2.5.6 Terapi Pembedahan

 Terapi standar untuk EOC saat ini adalah operasi sitoreduktif lengkap untuk menghilangkan
tumor primer dan mengangkat metastasis yang ada, kemudian dikombinasikan dengan kemoterapi
sistemik menggunakan paclitaxel dan agen berbases platinum (carboplatin/cisplatin), walaupun
dua penelitian sebelumnya menyatakan bahwa inisiasi kemoterapi diikuti oleh terapi bedah
debulking tidak inferior dibanding pilihan pertama. Salah satu faktor penting yang mempengaruhi
kesintasan adalah banyaknya residu tumor setelah pembedahan. Pada pasien yang tidak dapat
secara optimal dilakukan debulking, NACT (neoadjuvant chemotherapy) diikuti dengan interval
debulking adalah sebagai pilihan terapi.49

Pada penelitian Georgeena, 178 kasus EOC dioperasi selama periode 4 tahun. Diantaranya 28
pasien adalah kasus rekuren, 22 pasien didiagnosis kanker ovarium stadium awal, dan 128 sisanya
adalah kanker ovarium stadium III dan IV. Pada 128 pasien ini, 39,1% menjalani terapi bedah
primer dan 60,9% menjalani NACT diikuti dengan pembedahan. Pada kelompok bedah primer
terdapat 72% pasien dan pada kelompok NACT terdapat 75,6% pasien yang menjalani debulking
secara optimal. Dengan median follow-up 34 bulan, median kesintasan keseluruhan dan kesintasan
bebas progresi adalah 53 dan 49 bulan secara berturut. Pasien yang menjalani terapi bedah
memiliki median kesintasan bebas progresi yang lebih baik daripada pasien NACT (56 vs 39
bulan). Pada stadium III C, perbedaan median kesintasan bebas progresi secara signifikan lebih
baik pada kelompok bedah primer dibandingkan kelompko NACT (55 vs 39 bulan, p=0,012).
Pasien yang mengalami debulking optimal sampai tanpa residu, terapi bedah primer memberikan
peningkatan kesintasan bebas progresi yang signifikan daripada kelompok NACT (59 vs 38 bulan),
p=0,0001). Pada analisi univariat, NACT berhubungan dengan peningkatan risiko kematian (HR:
0.350; CI: 0.177–0.693).49

Penelitian oleh Lim et.al menyertakan rekam medis pasien kanker ovarium stadium lanjut yang
diterapi di National Cancer Center (NCC) dan diteliti secara retrospektif. Pasien dengan NACT
sebagai pilih terapi yang diindikasikan berdasarkan keadaan umum pasien, hasil CT Scan yang
menyatakan adanya kesulitan apabila dilakukan operasi sitoreduksi. Setelah NACT, semua kanker
ovarium metastasi yang telah mengecil, termasuk yang berpotensi menjadi kanker sel resisten
kemoterapi, diangkat melalui operasi.50

Dari hasil analisis, dari 279 pasien stadium bulky III C dan IV, 51% menjalani pembedahan
sitoreduktif primer(PDS) dan 49% menerima NACT. Sebanyak 66% kelompok PDS tidak
memiliki residu tumor dan 96% diantaranya memiliki residu <1cm, sedangkan pada kelompok
NAC adalah 79% dan 96% berturut-turut. Median kesintasan bebas progresi dan kesintasan
keseluruhan adalah 20 bulan dan diperkirakan 70 bulan pada kelompok PDS dan 15 serta 70 bulan
pada kelompok NAC secara berturut. Dari penelitian tersebut di atas disimpulkan bahwa terapi
bedah sitoreduktif yang ekstensif untuk meminimalisasi residu tumor dan penggunaan selektif
NACT dapat meningkatkan kesintasan.50

2.5.7 Pemilihan Kemoterapi

Terapi utama pada semua stadium penyakit biasanya terdiri atas pembedahan, termasuk total
abdominal histerektomi, bilateral salpingo-oophorectomy, dan omentectomy dengan atau tanpa
limfadenektomi. Kebanyak wanita akan ditawarkan beberapa bentuk kemoterapi setelah
pembedahan. Kanker ovarium adalah salah satu tumor malignan yang diterapi menggunakan
kemoterapi, dan agen alkylating tunggal (misal siklofosfamid, melfalan, dan klorambusil) dulunya
digunakan sampai pertengahan 1970. Sejak saat itu, agen senyawa platinum, cisplatin, telah
menjadi terapi tetap untuk wanita dengan kanker tingkat lanjut. Beberapa meta analisis
mengklarifikasi peran cipslatin, analognya karboplatin, dan anthracycline doxorubicin pada
penyakit ini.51

Meta analisis yang dilakukan oleh The International Collaborative Ovarian Neoplasm (ICON)
Group mengikutsertakan 2074 pasien dari 130 sentral di 8 negara. Pasien secara random diberikan
paclitaxel dan carboplatin atau kontrol (cisplatin atau carboplatin agen tunggal). Outcome primer
yang diukur adalah kesintasan keseluruhan. Outcomes sekunder yang diukur adalah kesintasan
bebas progresi dan toksisitas. Dari hasil penelitian ini didapatkan, setelah follow-up selama 51
bulan, 1265 pasien meninggal, dan kurva kesintasan menunjukkan tidak ada perbedaan antara
paclitaxel dan karboplatin dengan kontrol (hazard ratio 0·98, 95% CI 0·87–1·10, p=0·74).51

Median kesintasan keseluruhan adalah 36,1 bulan pada kelompok paclitaxel dan carboplatin,
dan 35,4 bulan pada kontrol (perbedaan 0,7 bulan, 95% CI,–3·6 to 4·7). 1538 pasien memiliki
penyakit yang progresif atau meninggal, dan kurva Kaplan Meier lagi-lagi menunjukkan tidak ada
bukti perbedaan antara dua kelompok ini (hazard ratio 0·93, 95% CI 0·84–1·03, p=0·16). Median
kesintasan bebas progresi adalah 17,3 bulan pada kelompok paclitaxel dan carboplatin dan 16,1
bulan pada kontrol (berbeda 1,2 bulan, 95% CI –0·5 - 2·8). Paclitaxel dan carboplatin
menyebabkan alopesia, demam, dan neuropati sensori lebih sering daripada kelompok carboplatin
sendiri, dan lebih banyak neuropati sensori daripada cisplatin. Hasil penelitian di atas dapat
disimpulkan bahwa carboplatin agen tunggal dan cisplatin sama efektifnya dengan paclitaxel dan
carboplatin sebagai terapi lini pertama untuk wanita yang membutuhkan kemoterapi kanker
ovarium.51

Gambar 2.7 Perbandingan kesintasan keseluruhan antara pasien kanker ovarium yang
menerima kemoterapi paclitaxel dan carboplatin dengan kontrol
 BAB 3
METODOLOGI PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian analitik observasional dengan pendekatan kohort retrospektif
untuk menilai overall survival rate dan progression free survival penderita kanker ovarium di
Rumah Sakit Kanker Dharmais dari tahun 2014 sampai tahun 2018.

3.2 Waktu dan Tempat Penelitian

3.2.1 Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan pada bulan Juni 2019.
3.2.2 Tempat Penelitian
Penelitian dilakukan di Divisi Ginekologi-Onkologi dan Instalasi Rekam Medik Rumah Sakit
Kanker Dharmais Jakarta.

3.3 Populasi dan Sampel Penelitian

3.3.1 Populasi Penelitian
Populasi pada penelitian ini adalah seluruh wanita pada seluruh usia yang didiagnosis dengan
kanker ovarium epithelia dengan subtipe yaitu; serous, endometrioid, mucinous, dan clear cell
berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO 2002) stadium I
sampai IV yang berobat di Rumah Sakit Kanker Dharmais dari tahun 2014 sampai tahun 2018.
3.3.2 Sampel Penelitian
Sampel pada penelitian ini adalah seluruh populasi (total sampling) yang memenuhi kriteria
inklusi dan eksklusi.

3.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi

3.4.1 Kriteria Inklusi
1. Wanita yang didiagnosis dengan kanker ovarium epithelial berdasarkan FIGO 2002 stadium
I sampai IV dan berobat di Rumah Sakit Kanker Dharmais tahun 2014-2018.
2. Bersedia menjadi subjek penelitian dengan menyetujui penjelasan setelah informed concent
3.4.2 Kriteria Eksklusi
1. Pasien kanker ovarium epithelia yang mengalami gangguan fungsi ginjal, hati, dan malnutrisi.
2. Pasien lost to follow up sebelum menerima setidaknya satu modalitas terapi (kemoterapi,
radioterapi, pembedahan, brachyterapi, terapi paliatif).

3.5 Variabel Penelitian

3.5.1 Variabel Dependen
Overall survival rate dan progression free survival
3.5.2 Variabel Independen
Usia, stadium tumor, jenis histopatologi, derajat diferensiasi,ukuran tumor, residu tumor,
modalitasi terapi (sitoreduksi dan kemoterapi)

3.6 Definisi Operasional

1. Overall survival rate menunjukkan waktu pertama kali diagnosis (biopsi) kanker ovarium
ditegakkan sampai kematian atau kunjungan follow-up terakhir.
2. Progression free survival menunjukkan waktu pertama kali diagnosis (biopsi) kanker ovarium
ditegakkan sampai adanya bukti progresi penyakit baik secara fisik maupun radiologis,
kematian, atau kunjungan follow-up terakhir (baik rekurensi atau relaps maupun metastasis)

3.7 Alur Penelitian

1. Pasien dengan kanker serviks dicatat dan dikumpulkan rekam medisnya.
2. Rekam medis tersebut kemudian diulas untuk mencari karakteristik demografi (usia, status
menopause, status pernikahan, usia pertama kali menikah, paritas) tanda klinis, hasil
pemeriksaan histopatologi, dan luaran penyakit.
3. Pemeriksaan biologi dianalisis. Laporan radiologi diulas untuk menentukan stadium penyakit.
4. Data terkait modalitas terapi baik pembedahan, kemoterapi, radioterapi, terapi preoperatif, dan
terapi paliatif dikumpulkan dan dianalisis.
5. Luaran pasien dan faktor prognostik tertentu terhadap survival seperti stadium penyakit,
ukuran tumor, keterlibatan nodus limfe, anemia, dan respon terhadap terapi dicatat.
6. Seluruh data yang didapat dikumpulkan untuk dianalisis secara statistik.
3.8 Analisis Data
Analisis univariat untuk mengetahui karakteristik variable. Uji chi square untuk
mengetahui hubungan variabel dengan kesintaasan sedangkan analisis multivariate menggunakan
model Cox. Metode Kaplan-Meier digunakan untuk memperkirakan overall survival rate dan
progression free survival penderita kanker ovarium epithelial. Log-rank test digunakan untuk
menilai perbedaan antarkelompok. Model analisis regresi hazard proporsional Cox univariat dan
multivariat (univariate and multivariate Cox proportional hazard regression models analyses)
digunakan untuk menilai hubungan antara survival (OS dan PFS) dengan faktor prognostik (usia,
tipe histologi, stadium penyakit, residu tumor, volume tumor, respon terhadap terapi). Faktor
prognostik kandidat untuk OS dan PFS dengan signifikansi <0,05. Analisis statistik menggunakan
program perangkat lunak SPSS.

3.9 Ethical Clearance

Kelayakan etik penelitian didapatkan dari komisi etik penelitian Rumah Sakit Kanker Dharmais.
 BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
(Dammi Tabel)
Tabel 1. Karakteristik Subjek Berdasarkan Status Hidup atau Meninggal
Status Subjek p
Karakteristik
Meninggal Hidup n
Usia
<40 tahun
≥40 tahun
Riwayat
Kontrasepsi
Pernikahan
Stadium
IA/B
IC
IIA
IIIB
IV
Histopatologi
Mucinous
Serous
Endometrial
Clear Cell
Ukuran Tumor
Residu Tumor
 Tabel 1b Hubungan Status Subjek dengan Karakteristik Progresi Kaganasan
Status Subjek p
Karakteristik
Rekurensi Relaps Metastasis
Usia
<40 tahun
≥40 tahun
Riwayat
Kontrasepsi
Pernikahan
Stadium
IA/B
IC
IIA
IIIB
IV
Histopatologi
Mucinous
Serous
Endometrial
Clear Cell
Ukuran Tumor
Residu Tumor

Tabel 2. Proporsi Kesintasan Subjek Berdasarkan Lama Observasi

Lama Observasi (bulan) Kesintasan(%) Kesintasan(%)
Overall survival Progression Free
survival
0
12
24
 36
48
60

Tabel 3a. Hubungan Status Subjek Berdasarkan Modalitas Terapi

Status Subjek p
Karakteristik
Meninggal Hidup n
Pembedahan
Sitoreduktif
Radioterapi
Kemoterapi
Adjuvant

Tabel 3b. Hubungan Status Subjek Berdasarkan Modalitas terapi terhadap progresi kesintasan
Status Subjek p
Karakteristik
Rekurensi Relaps Metastasis
Pembedahan
sitoreduktif
Radioterapi
Kemoterapi
Adjuvant

Tabel 4. Hubungan Karakteristik Keganasan dengan Kesintasan Berdasarkan uji Regresi Cox
Karakteristik Insidens β HR (CI 95%) Nilai p
Ratw
Usia
<40 tahun
≥40 tahun
Riwayat
Kontrasepsi
 Pernikahan
Stadium
IA/B
IC
IIA
IIIB
IV
Histopatologi
Mucinous
Serous
Endometrial
Clear Cell
Ukuran Tumor
Residu Tumor
Modalitas
Terapi
Sitoreduktif
Kemoterapi
Radioterapi
Adjuvant

Gambar 1. Kurva Kaplan Meier, Hubungan karakteristik dengan kesintasan (overall

survival)
Gambar 2. Kurva Kaplan Meier, Hubungan karakteristik dengan kesintasan (Progression
free survival)
DAFTAR PUSTAKA

1. Magdalena, MM., 2007. Statistik Penderita Kanker Di Indonesia. Jakarta.

2. Fachlevy, Andi Faizal dkk. Faktor Risiko Kanker Ovarium di RSUP Wahidin
Sudirohusodo Makasar. Jurnal. FKM UNHAS.
3. Busmar, B., 2006. Kanker Ovarium. Dalam: Aziz, F.M., Andrijono, & Saifuddin, B.A.
Onkologi Ginekologi Edisi I. Jakarta: Yayasan Bin Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
4. Waruwu D. Hubungan usia penderita dengan gambaran histopatologi kanker ovarium di
kota medan tahun 2010-2011 [Tesis]. Medan: Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara; 2013.
5. Terplan M, Schluterman N, McNamara EJ, Tracy JK, Temkin SM. Have racial disparities
in ovarian cancer increased over time? An analysis of SEER data. Gynecol
Oncol. 2012;125:19–24.
6. Huang L, Cronin KA, Johnson KA, Mariotto AB, Feuer EJ. Improved survival time: what
can survival cure models tell us about population-based survival improvements in late-
stage colorectal, ovarian, and testicular cancer? Cancer. 2008;112:2289–2300.
7. Young RC, Decker DG, Wharton JT, Piver MS, Sindelar WF, Edwards BK, et al. Staging
laparotomy in early ovarian cancer. JAMA. 1983;250:3072–3076.
8. Colombo N, Guthrie D, Chiari S, Parmar M, Qian W, Swart AM, et al. International
Collaborative Ovarian Neoplasm trial 1: a randomized trial of adjuvant chemotherapy in
women with early-stage ovarian cancer. J Natl Cancer Inst. 2003;95:125–132.
9. Katsumata N, Yasuda M, Isonishi S, Takahashi F, Michimae H, Kimura E, et al. Long-
term results of dose-dense paclitaxel and carboplatin versus conventional paclitaxel and
carboplatin for treatment of advanced epithelial ovarian, fallopian tube, or primary
peritoneal cancer (JGOG 3016): a randomised, controlled, open-label trial. Lancet
Oncol. 2013;14:1020–1026.
10. Gordon AN, Fleagle JT, Guthrie D, Parkin DE, Gore ME, Lacave AJ. Recurrent
epithelial ovarian carcinoma: a randomized phase III study of pegylated liposomal
doxorubicin versus topotecan. J Clin Oncol. 2001;19:3312–3322
11. Buys SS, Partridge E, Black A, Johnson CC, Lamerato L, Isaacs C, et al. Effect of screening
on ovarian cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer
Screening Randomized Controlled Trial. JAMA. 2011;305:2295–2303.
12. Hainsworth JD, Grosh WW, Burnett LS, Jones HW, 3rd, Wolff SN, Greco FA. Advanced
ovarian cancer:long-term results of treatment with intensive cisplatin-based chemotherapy
of brief duration. Ann Intern Med. 1988;108(2):165–70.
13. Markman M, Lewis JL, Jr, Saigo P, et al. Impact of age on survival of patients with ovarian
cancer. Gynecol Oncol. 1993;49(2):236–9
14. Fader AN, Rose PG. Role of surgery in ovarian carcinoma. J Clin
Oncol. 2007;25(20):2873–83.
15. Elattar A, Bryant A, Winter-Roach BA, Hatem M, Naik R. Optimal primary surgical
treatment for advanced epithelial ovarian cancer. Cochrane Database Syst
Rev. 2011;(8):CD007565.
16. Karimi-Zarchi, M., Mortazavizadeh, S. M. R., Bashardust, N., Zakerian, N., Zaidabadi, M.,
Yazdian-Anari, P., & Teimoori, S. (2015). The clinicopathologic characteristics and 5-year
survival rate of epithelial ovarian cancer in Yazd, Iran. Electronic physician, 7(6), 1399.
17. Momenimovahed, Z., Tiznobaik, A., Taheri, S., & Salehiniya, H. (2019). Ovarian cancer
in the world: epidemiology and risk factors. International journal of women's health, 11,
287.
18. Stewart, C., Ralyea, C., & Lockwood, S. (2019, March). Ovarian cancer: an integrated
review. In Seminars in oncology nursing. WB Saunders.
19. Vargas AN. Natural history of ovarian cancer. Ecancermedicalscience. 2014;8:465.
20. Rendi M. Epithelial carcinoma of the ovary, fallopian tube, and peritoneum:
histopathology. Available at: https://www.uptodate.com/contents/epithelial-carci noma-
of-the-ovary-fallopian-tube-and-peritoneum-histopathology?search=
Epithelial%20carcinoma%20of%20the%20ovary,%20fallopian%20tube,%20and%20
peritoneum:%20histopathology&source=search_result&selectedTitle=1»
150&usage_type=default&display_rank=1. (Accessed 11 July 2019).
21. Roett, M. A., & Evans, P. (2009). Ovarian cancer: an overview. American family
physician, 80(6).
22. Goff BA, Mandel LS, Drescher CW, et al. Development of an ovarian cancer symptom
index: possibilities for earlier detection. Cancer. 2007;109(2):221-227.
23. Drake J. Diagnosis and management of the adnexal mass. Am Fam Physician.
1998;57(10):2471-2476,2479-2480
24. Takeshima N, Hirai Y, Umayahara K, Fujiwara K, Takizawa K, Hasumi K. Lymph node
metastasis in ovarian cancer: difference between serous and non-serous primary tumors.
Gynecol Oncol. 2005;99(2):427-431
25. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin.
Management of adnexal masses. Obstet Gynecol. 2007;110(1): 201-214.
26. Grody WW, Walter WN. Molecular diagnosis of genetic diseases. In: McPherson RA,
Pincus MR, eds. Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods.
Philadelphia, Pa.: Saunders; 2007: 1334-1335.
27. Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al. AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York,
NY: Springer; 2002:275-284.
28. 6. Morrison J, Swanton A, Collins S, Kehoe S. Chemotherapy versus surgery for initial
treatment in advanced ovarian epithelial cancer. Cochrane Database Syst Rev.
2007;(4):CD005343.
29. Kim, J., Chang, Y., Kim, T. J., Lee, J. W., Kim, B. G., Bae, D. S., & Choi, C. H. (2018).
Optimal cutoff age for predicting prognosis associated with serous epithelial ovarian
cancer: what is the best age cutoff?. Journal of gynecologic oncology, 30(1).
30. Wright, Jason D., et al. (2015) "Trends in relative survival for ovarian cancer from 1975 to
2011." Obstetrics and gynecology 125.6: 1345.
31. Wang, X., Li, X., Su, S., & Liu, M. (2017). Marital status and survival in epithelial ovarian
cancer patients: a SEER-based study. Oncotarget, 8(51), 89040.
32. Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer. Beral V, Doll R,
Hermon C, Peto R, Reeves G. Ovarian cancer and oral contraceptives: collaborative
reanalysis of data from 45 epidemiological studies including 23, 257 women with ovarian
cancer and 87,303 controls. Lancet. 2008;371(9609):303–14
33. Friebel TM, Domcheck SM, Rebbeck TR. Modifiers of cancer risk in BRCA1 and BRCA2
mutation carriers: systemic review and meta-analysis. J Nat Cancer Inst. 2014;106:1093.
34. Wong AS, Leung PC. Role of endocrine and growth factors on the ovarian surface
epithelium. J Obstet Gyneacol Res. 2007;33:3–16.
35. Jatoi, Aminah, et al. (2015) "Prior oral contraceptive use in ovarian cancer patients:
assessing associations with overall and progression-free survival." BMC cancer 15.1: 711.
36. Prat J. Staging classification for cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum. Int J
Gynecol Obste. 2014;1:1–5.
37. Harrison ML, Cameson C, Gore ME. Mucinous ovarian cancer. Int J Gynecol
Obste. 2008;2:209–214.
38. Fleming GF, Seidman J, Lengyel E. Principles and Practice of Gynecologic Oncology. 6th.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
39. Tropé C, Kaern J. Adjuvant chemotherapy for early-stage ovarian cancer: review of the
literature. J Clin Oncol. 2007(25):2909–20.
40. National Comprehensive Cancer
Network. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/ovarian.pdf Ovarian
Cancer (Version 1, 2016)
41. L Alcázar Juan, Jesús UL, José ÁM, Matías J. Clinical and ultrasound features of type I
and type II epithelial ovarian cancer. Internat J Gynecol Obste. 2013;4:680–684.
42. Bakkum G, Jamie N, Giovanni DA, William AC. Influence of intraoperative capsule
rupture on outcomes in stage I epithelial ovarian cancer. Obste Gynecol. 2009;1:172–173.
43. Wei, W., Li, N., Sun, Y., Li, B., Xu, L., & Wu, L. (2017). Clinical outcome and prognostic
factors of patients with early-stage epithelial ovarian cancer. Oncotarget, 8(14), 23862.
44. Kurman RJ, Shih IM. Molecular pathogenesis and extraovarian origin of epithelial ovarian
cancer–shifting the paradigm. Hum Pathol. 2011;42:918–31.
45. Chiang YC, Chen CA, Chiang CJ, Hsu TH, Lin MC, You SL, et al. Trends in incidence
and survival outcome of epithelial ovarian cancer: 30-year national population-based
registry in Taiwan. J Gynecol Oncol. 2013; 24: 342±351
46. Schnack TH, Høgdall E, Nedergaard L, Høgdall C. Demographic clinical and prognostic
factors of primary ovarian adenocarcinomas of serous and clear cell histologyÐA
comparative study. Int J Gynecol Cancer. 2016; 26: 82±90.
47. Chang, L. C., Huang, C. F., Lai, M. S., Shen, L. J., Wu, F. L. L., & Cheng, W. F. (2018).
Prognostic factors in epithelial ovarian cancer: A population-based study. PloS one, 13(3),
e0194993.
48. Shu, C. A., Zhou, Q., Jotwani, A. R., Iasonos, A., Leitao Jr, M. M., Konner, J. A., &
Aghajanian, C. A. (2015). Ovarian clear cell carcinoma, outcomes by stage: the MSK
experience. Gynecologic oncology, 139(2), 236-241.
49. Georgeena, P., Rajanbabu, A., Vijaykumar, D. K., Pavithran, K., Sundaram, K. R., Deepak,
K. S., & Sanal, M. R. (2016). Surgical treatment pattern and outcomes in epithelial ovarian
cancer patients from a cancer institute in Kerala, India. ecancermedicalscience, 10.
50. Lim, M. C., Yoo, H. J., Song, Y. J., Seo, S. S., Kang, S., Kim, S. H., ... & Park, S. Y.
(2017). Survival outcomes after extensive cytoreductive surgery and selective neoadjuvant
chemotherapy according to institutional criteria in bulky stage IIIC and IV epithelial
ovarian cancer. Journal of gynecologic oncology, 28(4).
51. Group, T. I. C. O. N. I. (2002). Paclitaxel plus carboplatin versus standard chemotherapy
with either single-agent carboplatin or cyclophosphamide, doxorubicin, and cisplatin in
women with ovarian cancer: the ICON3 randomised trial. The Lancet, 360(9332), 505-515.