TINJAUAN LAPORAN PUSTAKA KASUS

Kanker Payudara dalam Kehamilan

Azamris
Bagian Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/RS. Dr. M. Djamil, Padang, Sumatera Barat, Indonesia

ABSTRAK Kanker payudara merupakan keganasan yang paling sering dijumpai pada wanita dan merupakan keganasan terbanyak penyebab kematian pada wanita, juga merupakan kanker yang terbanyak ditemukan pada wanita hamil dan menyusui, dengan angka kejadian 1 kasus dalam 3.000 kehamilan. Keterlambatan diagnosis kanker payudara pada kehamilan disebabkan karena perubahan parenkim dan peningkatan kandungan air dalam payudara menyulitkan pemeriksaan klinis. Ultrasonografi dan mamografi dapat dilakukan dengan sedikit risiko pada perkembangan fetus dilanjutkan dengan biopsi untuk menegakkan diagnosis. Pada kanker payudara stadium dini (I dan II) pada kehamilan trimester pertama, dapat dilakukan modified radical mastectomy. Radiasi dilakukan setelah bayi lahir. Kemoterapi adjuvan tidak boleh diberikan pada trimester pertama dan pada masa laktasi. Tindakan operasi dilakukan setelah ibu berhenti menyusui. Menyusui juga harus dihentikan bila dilakukan kemoterapi. Dilaporkan 6 kasus kanker payudara dalam kehamilan selama 2 tahun di RS. Dr. M. Djamil Padang. Semua pasien berada pada trimester ke III kehamilan. Semua kasus ditemukan pada stadium lanjut. Satu pasien dengan metastasis di paru. Lima pasien menjalani modified radical mastectomy. Hanya dua pasien yang dapat dikemoterapi setelah partus. Pada 1 pasien anak lahir prematur. Satu pasien datang satu hari setelah partus dan mastektomi dilakukan pada hari ke tujuh pasca persalinan. Kata kunci: kanker payudara, kehamilan, mastektomi

ABSTRACT Breast cancer is the most frequent cancer and cause of cancer death in women, and is also the most common cancer in pregnant and lactating women, occurs in 1 of every 3,000 pregnancies, Breast changes during pregnancy make clinical assessment difficult. Cancers are usually detected at later stage. Ultrasound and a mammogram can be performed with little risk to the fetus. Biopsy is important for diagnosis. In the first trimester of the pregnancy modified radical mastectomy is treatment of choice. Conservative surgery with radiation therapy has been used for breast preservation. Adjuvant chemotherapy and radiation therapy should be avoided during the first trimester due to the risk of teratogenicity. Chemotherapy may be given after the first trimester. Breast feeding should be stopped before surgery to make the breast smaller and lessen the blood flow. It should also be stopped if chemotherapy is planned. Six cases were reported in two years at dr. M. Djamil Hospital Padang. All cases were in late stage. One patient has lung metastasis. Modified radical mastectomy was performed in five patients. Two patients had adjuvant chemotherapy post partum. One patient had premature labour. One patient came first day after labour, and mastectomy was performed on seventh day post partum. Azamris. Breast Cancer in Pregnancy. Key words: breast cancer, pregnancy, mastectomy

PENDAHULUAN Kanker payudara merupakan keganasan yang paling sering diumpai pada wanita dan merupakan keganasan penyebab kematian terbanyak pada wanita.1 Kanker payudara juga merupakan kanker yang terbanyak ditemukan pada wanita hamil dan menyusui,1,2 dengan angka kejadian 1 kasus dalam 3.000 kehamilan,3-6 peneliti lain menyebutkan 3 dalam 10.000 kehamilan,2 dan 3% dari seluruh penderita kanker payudara merupakan wanita hamil.2-4 Sekitar 7% wanita penderita kanker payudara akan mengalami
Alamat korespondensi email: drazamrisspbank@yahoo.com

kehamilan.3 Kanker payudara pada kehamilan paling banyak ditemukan pada wanita yang menunda kehamilan pada usia mencapai 30 sampai 40 tahunan.4 Usia terbanyak kanker payudara dalam kehamilan pada 32 38 tahun.5-8 Kanker payudara pada kehamilan sering ditemukan pada stadium lanjut. Ribeiro dan Palmer melaporkan dari 88 pasien kanker payudara dalam kehamilan, 19 pasien inoperabel, 69 pasien yang operabel didapatkan 89% KGB (Kelenjar Getah Bening)

positif pada aksila ipsilateral. Holleb dan Farrow melaporkan 72% KGB aksila positif dari 117 pasien, dibandingkan dengan hanya 40 50% KGB aksilla positif pada wanita kanker payudara yang tidak hamil.1 ETIOLOGI Penyebab kanker payudara secara pasti belum diketahui.1,4 Kehamilan dan kanker payudara merupakan dua kondisi biologis yaitu jaringan berupa antigen yang ditolerir oleh sistem imun tubuh. Belum ada bukti bahwa kehamilan atau masa menyusui

CDK-204/ vol. 40 no. 5, th. 2013

357

LAPORAN KASUS
merupakan etiologi atau menyebabkan progresivitas kanker payudara.1,4 Perubahan hormonal selama kehamilan seperti peningkatan kortikosteroid sirkulasi akan menyebabkan imunosupresi. Perubahan ini secara teoritis mempercepat pertumbuhan tumor, tetapi bukan penyebab utama. Diperkirakan kanker payudara telah terjadi beberapa bulan bahkan beberapa tahun sebelum konsepsi kehamilan. GAMBARAN KLINIS Kanker payudara pada kehamilan sulit didiagnosis karena adanya pembesaran payudara selama kehamilan dan masa menyusui.2-4 Selama kehamilan terjadi peningkatan hormon estrogen dan progesteron, payudara menjadi kencang dan teraba multinodular. Massa pada payudara menjadi sulit diraba dan sering diragukan dengan hipertrofi payudara.1 Kelenjar Montgomery di sekitar areola menjadi hitam dan areola sendiri akan menjadi lebih gelap.4 Keterlambatan diagnosis dilaporkan 5 sampai 15 bulan sejak keluhan pertama kali sampai diagnosis ditegakkan,1,5-,8 mengakibatkan stadium klinis saat diagnosis ditegakkan lebih tinggi dibandingkan dengan pasien tidak hamil.5-8 Mungkin hal tersebut merupakan alasan mengapa kanker payudara pada kehamilan dan laktasi memilliki prognosis buruk.1,2,4 Abnormalitas payudara selama kehamilan dapat diperiksa dengan sonografi atau mamografi yang dilakukan dengan memakai pelindung fetus. 1,5-8 DIAGNOSIS Saat pertama pasien datang berobat, pemeriksaan payudara dengan seksama sangat perlu dilakukan sebelum payudara membesar dan sulit diperiksa. Dokter dan pasien sering gagal menentukan perkembangan serius pada payudara selama kehamilan.1,2,4 Xeroradiografi tidak begitu membantu menunjukkan perubahan parenkim. Peningkatan densitas air payudara menurunkan kapasitas mammogram.1,2 Pajanan radiasi pada janin harus dihindari dengan melindungi abdomen secara tepat.2,3,4 Dalam penelitian pemeriksaan mamografi terhadap 368 wanita hamil, tidak tampak kerusakan janin. Pada wanita dengan massa yang teraba dan berbatas tegas, mamogram hanya sedikit memengaruhi terapi, sebaiknya tidak dilakukan.1,4 Evaluasi sebaiknya dimulai dengan FNAB untuk membedakan lesi solid dan kistik, dapat dilakukan dengan anestesi lokal.1,2 Jika biopsi dilakukan selama laktasi, beberapa ahli bedah cenderung mensupresi laktasi preoperatif menggunakan bromokriptin. Risiko fistula sangat rendah untuk lesi perifer tetapi dapat menjadi masalah pada lesi sentral dan dalam.1 Spektrum histopatologi pasien hamil sama dengan yang ditemukan pada pasien tidak hamil, penemuan karsinoma tampaknya sama dengan sampel massa payudara pada populasi tidak hamil. Byrd et al. menemukan 22% sampel biopsi payudara pada wanita hamil menunjukkan keganasan dibandingkan dengan 19% pada seluruh populasi. Karsinoma inflamatori dikatakan lebih sering terjadi selama kehamilan tetapi tidak ditunjang oleh penelitian modern.1 Reseptor hormon steroid sulit didapat pada jaringan kanker payudara selama kehamilan kecuali dengan metode khusus. Kehamilan dapat menurunkan kadar reseptor estrogen dan progesteron yang terdapat pada fraksi sitosol kanker payudara dan menyebabkan hasil negatif palsu. Kadar estrogen darah yang tinggi pada kehamilan menyebabkan translokasi reseptor menuju nukleus dan menempati semua reseptor sitoplasmik, sehingga tidak ada yang tersisa untuk assay. Selama kehamilan, estrogen yang tidak terikat harus disingkirkan dengan terapi sitosol dengan dextran. Assay kemudian dilakukan untuk mendeteksi reseptor estrogen yang terpakai dalam sitosol dan nukleus. Tidak ada data mengenai reseptor estrogen pada kanker payudara selama kehamilan yang memiliki arti prognostik.1-3 Tidak terdapat bukti biopsi payudara menimbulkan risiko yang bermakna untuk ibu dan bayi sekalipun dengan anestesi umum. Hanya terdapat satu kematian janin dari 134 kasus biopsi payudara dengan anestesi umum pada wanita hamil karena ketidaktahuan keadaan hamil.1,2 EVALUASI Setelah diagnosis kanker payudara ditegakkan harus dilakukan staging sebelum keputusan terapi diambil. Tes fungsi hati, kalsium dan evaluasi CEA dapat membantu tapi tidak memberikan diagnosis definitif atau lokasi metastasis.1,4 Beberapa kepustakaan menyebutkan bone scanning dapat dilakukan bila didapatkan nyeri tulang pada kehamilan setelah 25 30 minggu, tetapi bone scanning tidak menentukan keputusan terapi.1 Pasien dengan defisit neurologis mungkin lebih baik menjalani CT Scan dan hepar dapat dievaluasi dengan ultrasonografi.1 Kanker payudara pada kehamilan sering ditemukan pada stadium lanjut karena keterlambatan diagnosis. Jackisch et al.. melaporkan 17% pasien terdiagnosis pada stadium I, 33% pada stadium II, 17% stadium III dan 33% stadium IV, rata-rata ukuran tumor 2,9 cm. Skrining klinis kanker payudara perlu menjadi bagian dari program masa prenatal, dan biopsi payudara merupakan skrining yang penting.2 TERAPI Selama trimester pertama, modified radical mastectomy merupakan terapi pilihan. Operasi breast conserving (BCS) seperti lumpektomi dengan terapi radiasi dihindari karena pajanan radiasi dosis tinggi pada janin. Risiko radiasi paling tinggi pada trimester pertama dan dapat menimbulkan organogenesis,2 atau malformasi kongenital terutama mikrosefali.5 Risiko radiasi tidak berkurang walaupun fetus dilindungi dengan pelindung radiasi. Pilihan mengakhiri kehamilan jika radiasi sangat diperlukan, namun tidak ada bukti peningkatan survival dengan mengakhiri kehamilan.1-4 BCS dapat menjadi pilihan terapi setelah trimester ketiga sebab radioterapi dapat diberikan setelah bayi lahir. Dalam kehamilan, jika pada operasi ditemukan metastasis pada KGB aksila dianjurkan kemoterapi.1,2 Kemoterapi selama kehamilan trimester pertama memiliki risiko teratogenik. Antimetabolit seperti metotreksat menyebabkan abortus pada trimester pertama. Alkylating agent dan antimetabolit dosis rendah dapat menimbulkan malformasi. Tidak ada risiko abnormalitas morfologi yang signifikan setelah trimester pertama. Paparan kemoterapi pada trimester ketiga hanya menyebabkan peningkatan insidens perlambatan pertumbuhan intrauterin dan persalinan prematur.2 Efek jangka lama pada neonatus tidak diketahui. Perlu diwaspadai abnormalitas neurologi, disfungsi gonad, dan malignansi pasca kelahiran. Keputusan pemberian kemoterapi harus dijelaskan dengan seksama kepada pasien.2

358

CDK-204/ vol. 40 no. 5, th. 2013

LAPORAN KASUS
Table 1 Treatment Results in Operable Breast Cancer in Pregnancy or Lactation Jumlah Pasien Penulis - Tahun Benjolan positif (%) Peters, 1962 Holleb and Farrow, 1962 Rissanen, 1968 Donegan, 1978 Ribeiro et al., 1986 Total *Rerata persentase Sumber: Hoover HC. Carcinoma of the Breast in Pregnancy and Lactation. In: Special Clinical Problem in Breast Cancer Table 2 Stage of Breast Cancer at Diagnosis in Patients Younger than 40 years Stadium Hamil (N=19) I (Benjolan negatif ) II (Benjolan positif ) III (distant disease) 4 (21) 14 (74) 1 (5) Jumlah (%) Tidak Hamil (N=155) 84 (54) 57 (37) 14 (9) 60 119 33 24 121 357 23 17 36 31 25 26* 5-Year Survival Rate Benjolan Negatif (%) Keseluruhan (%) 62 65 80 86 79 74* 37 30 43 48 37 39*

(74% memiliki kelenjar positif dibandingkan dengan 37% pada wanita tidak hamil) (tabel 2).1 Sebagian besar bukti mendukung pendapat bahwa kehamilan tidak memperburuk penyakit tapi menutupi penyakit sehingga metastasis berlanjut. Diperlukan peningkatan kewaspadaan dokter saat pemeriksaan selama kehamilan.1,9,11 Valentgas mendapatkan bahwa wanita hamil dengan kanker payudara invasif stadium I dan II yang diterapi, mempunyai risiko kekambuhan yang lebih rendah.4 Petrek mengevaluasi 56 pasien kanker payudara yang hamil dan 166 pasien kanker payudara yang tidak hamil dan mendapatkan 5 dan 10-year survival rate yang sama. Zemlickis et al. membandingkan 102 pasien hamil dan 269 pasien tidak hamil, menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan survival rate yang signifikan.2,8,10 Tetapi Tretli et al. berdasarkan penelitian retrospektif pada 20 pasien kanker yang hamil mendapatkan survival rate signifikan lebih buruk pada wanita hamil, dengan membandingkan umur dan stadium saat didiagnosis.2 Hampir semua laporan menyebutkan bahwa pasien hamil ditemukan pada stadium lanjut saat didiagnosis, namun ditinjau menurut stadium penyakit didapatkan survival rate yang sama antara pasien hamil dan pasien yang tidak hamil.2 LAPORAN KASUS Ditemukan 6 kasus (3,20%) kanker payudara pada kehamilan dari 187 pasien kanker payudara selama 2 tahun di RS. Dr. M. Djamil Padang. Semua kasus ditemukan pada stadium lanjut. Satu hari pasca melahirkan, satu pasien dilakukan modified radical mastectomy di hari ke tujuh, satu pasien 3 minggu pasca melahirkan, sudah bermetastasis jauh ke kedua paru. Kasus Pertama Wanita, umur 33 tahun, didiagnosis kanker payudara T4 N1 M0 stadium IIIB, dengan kehamilan pada trimester ketiga. Dilakukan modified radical mastectomy, bayi lahir hidup, pasien tidak pernah kontrol untuk terapi lanjutan. Kasus Kedua Wanita, umur 32 tahun, didiagnosis kanker payudara T4 N1 M0 stadium III dengan

Sumber: Hoover HC. Carcinoma of the Breast in Pregnancy and Lactation. In: Special Clinical Problem in Breast Cancer Table 3 Five-year Survival Rate of Pregnant and Nonpregnant Women Younger than 40 years Stadium Hamil I II III Overall 4/4 7/14 0/1 11/19 (100) (50) (0) (57) Survival No. (%) Tidak Hamil 59/84 27/57 1/14 87/155 (70) (48) (7) (56) Nilai p 0.57 1.00 1.00 1.00

Sumber: Hoover HC. Carcinoma of the Breast in Pregnancy and Lactation. In: Special Clinical Problem in Breast Cancer

TERAPI MENURUT STADIUM Stadium Dini (Stadium I dan II) Pembedahan dianjurkan sebagai terapi pilihan utama kanker payudara pada kehamilan. Radiasi tidak diberikan karena sangat berpotensi mengganggu perkembangan janin. Terapi radiasi diberikan setelah melahirkan. Kemoterapi dapat diberikan setelah trimester pertama, hal ini tidak menimbulkan risiko tinggi malformasi janin, tetapi mungkin menyebabkan kelahiran prematur dan berat badan lahir rendah.1,4,8 Penelitian terapi hormonal saja atau kombinasi dengan kemoterapi pada kanker payudara selama kehamilan sangat terbatas. Radioterapi bila diperlukan, harus ditangguhkan sampai setelah bayi lahir, karena mengganggu perkembangan janin selama kehamilan. 1,4,8 Stadium Lanjut (Stadium III dan IV) Radioterapi pada trimeter pertama harus dihindari. Kemoterapi dapat diberikan setelah trimester pertama. Mengingat ibu mungkin memiliki harapan hidup terbatas (5-year

survival rate pasien kanker payudara pada kehamilan stadium II dan IV adalah 10%), dan kemungkinan besar kerusakan janin akan terjadi selama terapi pada trimester pertama, kelanjutan kehamilan harus didiskusikan, tetapi terapi aborsi tidak memperbaiki prognosis.1,4,8 PROGNOSIS Kanker payudara pada kehamilan dan laktasi merupakan kasus jarang dijumpai. Penelitian retrospektif kebanyakan hanya melaporkan sedikit pasien sehingga sulit dianalisis. Hampir seluruhnya mempertimbangkan kesamaan antara laktasi dan kehamilan. Wanita hamil dan menyusui yang didiagnosis lebih awal dengan KGB aksila negatif memiliki hasil terapi yang mirip dengan wanita tidak hamil (Tabel 1). Nugent dan OConnell membandingkan distribusi stadium penyakit kanker payudara pada wanita hamil dengan wanita yang lebih muda dari 40 tahun yang tidak hamil. Kecenderungan menunjukkan stadium penyakit yang lebih tinggi pada wanita hamil

CDK-204/ vol. 40 no. 5, th. 2013

359

LAPORAN KASUS
Tabel 4 Pasien Kanker Payudara pada Kehamilan di RS. Dr. M. Djamil Padang 2004-2005 No 1 2 3 4 5 6 Umur 33 32 35 38 34 35 Stadium III III III III III Kehamilan Trimester III III III III Pasca melahirkan 1 hari Node + N1 + N1 + N1 + N1 + N1 + N1 Operasi MRM MRM MRM MRM MRM Histopatologi Invasive Ductal Ca. Mammae Lobular Ca. Mammae Invasive Ductal Ca. Mammae Invasive Ductal Ca. Mammae Invasive Ductal Ca. Mammae Sitologi Ca. Mammae Ca. Mammae Ca. Mammae Ca. Mammae Ca. Mammae Ca. Mammae Kemoterapi Adjuvan Kemoterapi CAF Kemoterapi CAF Anak Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup Pasien Hidup Hidup Meninggal Hidup Hidup Hidup

IV Pasca melahirkan 3 Metastasis paru minggu

kehamilan trimester ketiga. Dilakukan modified radical mastectomy tetapi pasien tidak kontrol lagi. Kasus Ketiga Wanita, umur 35 tahun, didiagnosis kanker payudara lobular sinistra T4 N1 M0 stadium III, dengan kehamilan trimester ketiga. Anak lahir hidup, dilakukan modified radical mastectomy. Kondisi pasien terus menurun setelah melahirkan dan meninggal sebelum pengobatan lebih lanjut. Kasus Keempat Wanita, umur 38 tahun, didiagnosis kanker payudara T4 N1 M0 stadium IIIB, dengan kehamilan trimester ketiga. Anak lahir hidup. dilakukan modified radical mastectomy dilanjutkan dengan kemoterapi.

Kasus Kelima Wanita, umur 34 tahun didiagnosis kanker payudara T4 N1 M0. Pasca melahirkan 1 hari, hari ke tujuh dilakukan modified radical mastectomy. Anak lahir hidup. Kasus Keenam Seorang wanita, umur 35 tahun, didagnosa dengan kanker payudara T4 N1 M1 (kedua paru). 3 minggu pasca melahirkan. Tidak mungkin untuk dilakukan tindakan dan pengobatan, karena keadaan sangat jelek. SIMPULAN Tiga persen dari kanker payudara didiagnosis selama kehamilan. Perhatian khusus dan pemeriksaan payudara yang teliti harus dilakukan pada pasien pada saat kunjungan prenatal pertama, terutama bila

ada keluhan dan gejala selama kehamilan. Keterlambatan diagnosis merupakan penyebab utama meningkatnya stadium dan menurunnya angka harapan hidup. Prognosis kanker payudara pada kehamilan dibanding dengan tanpa kehamilan sama. Massa payudara harus dibiopsi. Standar terapi kanker payudara selama trimester pertama adalah MRM. Lumpektomi dan diseksi kelenjar aksila yang diikuti dengan radiasi setelah melahirkan. Pilihan kemoterapi dilakukan pada trimester kedua dan ketiga, setelah diberi penjelasan rinci tentang manfaat dan efek samping yang akan timbul. Terminasi kehamilan tidak memperbaiki prognosis. Ditemukan enam kasus kanker payudara stadium lanjut (IIIB) pada kehamilan trimester ketiga. Satu pasien pada stadium IV.

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Hoover HC Jr. Carcinoma of the breast in pregnancy and lactation. In: Special Clinical Problem in Breast Cancer. Philadelphia. WB. Saunders Co. 2001.p103440. Fiorica JV. Breast cancer and pregnancy, in: Marchant DJ. Breast Disease. Philadelphia. W.B. Saunders Co. 1997.p241-6. Helewa M, Levesque P, Provencher D. Breast cancer, pregnancy, and breastfeeding. SOGC Clinical Practice Guideline. (Internet) 2002 (Cited 2013 April 18). Available from: http://sogc.org/ wp.content/upload/2013/01/111-CPG-February 2002.pdf. Breast cancer and pregnancy. http://www.imaginis.com/breasthealth/lump. asp. Hoover HC Jr. Breast cancer during pregnancy and lactation. Surg Clin North Am 70 (5): 115163. Breast cancer and pregnancy. National Cancer Institute. http://www.meb.uni-bonn.de/cancernet/105380. Petrek JA, Dukoff R. Rogatko A: Prognosis of pregnancy-associated breast cancer. Cancer 1991:67(4): 6972. Petrek JA. Pregnacy safety after breast cancer. Cancer 1994:74(1 suppl):52831. Haagensen. Result with Halsteds Radical Mastectomy, in: Disease of the Breast. 3rd ed. 1986.p.903 31.

10. Petrek JA. Breast Cancer and Pregnancy. In: Disease if the Breast. 1998.p.883 92. 11. Handerson B. et al..Epidemiology and Screening. In: Textbook of Breast Cancer.1998.p.116.

360

CDK-204/ vol. 40 no. 5, th. 2013