Nama : Sofia Mawaddatul Urfah

NIM : 202020401011134
Kelompok : O35
POMR (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

Nama : Sutiyah
Tanggal : 3 Januari 2022
Lokasi : Poli Mata RSUD Jombang
Problem Initial Planning
Summary of Data Base Clue And Cue
List Diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Identitas pasien: - Perempuan, ODS - OS Persiapan - Pro operasi Subyektif - Menjelaskan
Nama: Ny. S 67th Katarak Katarak operasi Small - Keluhan kepada pasien
Usia: 67 tahun - DM (+) Hipermatur - Lab GDP, Incision pasien (kabur tentang penyakit
Pekerjaan : - OS Kabur DM - OD GD2JPP, Cataract berkabut, yang diderita,
Status: Menikah berkabut + Katarak HbA1C Surgery silau) rencana
Alamat: Jombang - OS Fotofobia Matur - DL (SICS) + pemeriksaan
+ - DM - Thorax Implantasi Obyektif penunjang serta
Anamnesis: - Visus : rontgen Intra Okuler - Visus tindakan yang
Keluhan Utama : Mata kiri kabur VOD : 1/300 - Swab PCR (IOL) - TIO perlu dilakukan
RPS: VOS : LP + - Biometri - Segmen Katarak
- Mata kiri kabur sejak 3 bulan yll TOD : 7/5.5 g R/ 24.00D - Cendo Anterior kekeruhan pada
- Mata kiri kabur seperti berkabut dan TOS : 5/10 g L/ 24.50D Noncort MD lensa yang dapat
silau - SAODS : 4x1 OD terjadi akibat
- Nyeri (-), mata merah (-), gatal (-) Lensa keruh denaturasi protein
RPD: HT (-), DM (+) Pupil (4.5 - Konsul dan hidrasi cairan
RPK : HT, DM disangkal mm / 4 mm) Sp.PD lensa yang
RPSOS: Merokok (-) mengakibatkan
penurunan
Pemeriksaan fisik : penglihatan dan
• KU : Baik pandangan menjadi
• Kesadaran/GCS : 456 kabur
• TTV Pemeriksaan Lab,
TD : mmHg Rontgen Thorax,
Nadi : x/min Swab PCR
Suhu Aksila : oC Dilakukan sebagai
RR : x/min syarat persiapan
• K/L : a/i/c/d (-/-/-/-) operasi
• Thorax : Ves +/+, Wh -/-, Rh -/- SICS + IOL
• Abdomen : Supel, BU (+)N salah satu teknik
• Ekstremitas : Akral hangat (+) operasi katarak serta
pemasangan lensa
Pemeriksaan Lokalis buatan untuk
VOD : 1/300 mengganti lensa
VOS : LP + yang diambil
TOD : 7/5.5 g sebelumnya
TOS : 5/10 g
- Memberitahu
tentang obat yang
diperlukan,
termasuk nama,
dosis, cara
penggunaannya
OD Pemeriks OS serta efek samping
aan pengobatan
Blefarospas Palpebra Blefarospas Obat tetes mata
me (-) me (-) Cendo Noncort
Hyperemia hiperemia(-) berguna untuk
(-) edema (-) mengurangi radang
edema (-) dan nyeri
Hiperemi(-) Konjungti Hiperemi(-)
CVI (-) va bulbi CVI (-) - Edukasi:
PCVI (-) PCVI (-) Komplikasi
Sekret (-) Sekret (-) Kornea : edema
Jaringan Jaringan kornea, keratopati
fibrovaskul fibrovaskule bulosa
er (-) r (-) COA : Uveitis,
Hiperemi(-) Konj. Hiperemi(-) hifema
Benjolan (-)Palpebra Benjolan (-) Iris:
superior - Dislokasi/misplace
inferior IOL, perdarahan di
putih Sclera putih corpus vitreous,
Jernih Kornea Jernih endoftalmitis,
Edema (-) Edema (-) prolaps viterus,
Dalam CoA Dangkal Retina CME
Hifema (-) Hifema (-) (Cystoid Macular
Bulat 4.5 Pupil Bulat 4 mm, Edema), Ablasio
mm, RC + RC + retina.
Regular Iris Regular Perban mata diganti
Warna Warna 2 kali/hari (pagi dan
cokelat coklat sore) ditutup selama
Keruh Lensa Keruh 1bulan
Tidak boleh tidur
tengkurap
Tidak boleh ruku’
sujud minimal
2minggu
Tetes mata sesuai
petunjuk
Tidur miring ke arah
sisi sehat/terlentang
Tidak boleh diucek-
ucek
Tidak boleh terkena
air minimal 4minggu
Jangan sampai
terkena benturan
atau trauma