Agustya Elya Risnanda

202310401011001
DM L41 RSU UMM
POMR
(PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

Nama : Ny. N Tanggal Periksa : 13/02/2024

Jenis kelamin : Perempuan Alamat Periksa : RSU UMM Poli Mata
Usia : 65th
Pekerjaan : Pensiunan Guru
Alamat : Malang
Planning
Clue and Initial
Summary of Data Base Problem List Diagnosi Therapy Monitoring Education
Cue Diagnosis
s
Identitas - ♀, 65th 1. Perdarahan 1.1 PDR 1. HbA1 1. Medikament 1. Hasil 1. Menjelas
Perempuan, 65th - Mata di corpus OD c os  Asam HbA1c kan
Anamnesis kabur vitreus OD 2.1 Katara 2. GD2p traneksamat 2. Efek terapi diagnosis
1. KU: Mata kabur - Miopia 2. Lensa OS k p tab 500mg obat  kepada
2. RPS: Mata kanan kabur berat keruh tidak imatur 3. GDP (2dd tab I mengurangi pasien
sejak 1 mgg yll, mendadak - DM merata OS 4. USG pc) / 2. Menjelas
saat bangun tidur, tidak - HT 3. Mikroaneuri 3.1 Moder Mata 2. Rujuk Sp.M menghilang kan FR
memberat, belum diberi - Perdaraha sma dan dot- ate  Evaluasi kan yang
obat, nyeri (-), kemerahan n di blot OS NPDR lebih lanjut perdarahan berperan
(-), gatal (-), berair (-), corpus OS dan di corpus sebagai
belekan (-), kering (-) vitreus pengobatan vitreus penyebab
3. RPD: Sebelumnya tidak OD DR serta 3. Keluhan 3. Menjelas
pernah mengalami keluhan - Lensa OS katarak Pasien kan pmx
serupa, DM (+) terakhir cek keruh 3. Rujuk (mata penunjan
GD dan konsumsi obat 3 th tidak Sp.PD  kabur) g dan
yll, Ht (+) uncontrolled, merata pengobatan 4. Efek terapi
alergi (-), rw Penggunaan - Mikroane Ht samping yang
KM minus sejak SMA, rw urisma obat  harus
 ganti KM satu tahun yll dan mual dan dilakukan
(VOD: S -6,75 dan VOS: S dotblot muntah pasien
-7,00), maag (-) OS 4. Menjelas
4. RPK: - kan
5. RSos: pensiunan guru prognosis
Pemeriksaan Fisik 5. Menjelas
1. Kes: CM, GCS 456 kan
2. K. Umum: Baik alasan
3. TTV: merujuk
a. TD 150/90 mmHg (4-5 ke dr. Sp
hr yll sebelum datang 6. Menjelas
ke poli) kan agar
b. HR tde menghind
c. RR tde ari untuk
d. SpO2 tde mengang
4. Status Generalis kat beban
a. K/L a/i/d/c -/-/-/- berat,
b. Th tde hindari
c. Abd tde menundu
d. Ext tde k, dan
5. Status Oftalmologis usahakan
 Visus tidur
OD 20/200, Ph (-) dalam
OS 20/80, Ph (+  posisi
2/40) setengah
 TIO duduk
11/12 (semi
 Posisi bola mata fowler)
ODS ditengah
 Meibomian gland
disfunction
tde
 Tear meniscus
assessment
tde
 Segmen anterior
1. Palpebra
ODS : Hiperemi
(-/-), edema (-/-),
nyeri tekan palpebra
superior et inferior
(-/-), silia normal
(+/+)
2. Konjungtiva
palpebra
ODS : dbN
3. Konjungiva bulbi
ODS : Jernih +/+,
CI (-/-), PCI (-/-)
4. Kornea
ODS : Jernih (+/+)
5. COA
ODS : Jernih dan
dalam (+/+)
6. Iris
ODS : Warna coklat
7. Pupil
ODS : Bulat isokor
3mm, Reflek
cahaya langsung
dan tidak langsung
(+/+), tepi reguler
8. Lensa
 a. OD : Jernih
b. OS : Keruh,
tidak merata
 Segmen posterior
(pupil kecil tanpa
midriatikum)
1. OD :
a. Fundus reflek :
menurun
b. Media :
perdarahan pada
corpus vitreus
c. Papil N. II : sde
d. Pembuluh darah
: sde
e. Retina : sde
f. Makula : sde
2. OS :
a. Fundus reflek :
(+)
b. Media : Corpus
vitreus jernih
c. Papil N. II :
Berbatas jelas
d. Pembuluh darah
:
mikroaneurisma
dan dot blot
pada pd di
temporal
inferior
 e. Retina : Orange
f. Makula : reflek
fovea (+)
Pmx penunjang:
Tidak ada data