IDENTITAS

Nama :
Usia :
No. RM :
Ruang :
Tgl MRS :
DPJP :

Dx Primer :
Dx Sekunder :
Dx Komplikasi :
ANAMNESIS
Timeline
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum cukup
TD 120/70 mmHg
Nadi 84 x/menit
Temp 36.7 oC
RR 18 x/menit
SpO2 99 %
K/L : anemis (-) dyspnea (-)
Thorax : simetris, tidak retraksi, krepitasi (-)
vesikuler, vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
S1S2 tunggal
Abdomen : I: flat
A: Bising usus normal
P: soepel
P: tympani
Ekstremitas : akral hangat, kering, merah, CRT < 2 detik
Status Lokalis
 HASIL LABORATORIUM RSDS
Lab BGA
Hb/WBC/Plt pH
Na/K/Cl pCO2
Ca/P/Mg pO2
BUN/SK FiO2
Bil D/T/ALP HCO3–
GDA/Alb
BE
SGOT/SGPT P
/F Ratio
CRP/Laktat SaO2
Prokalsitonin
FT4/T3/TSH
PPT/APTT/INR
Rapid/Swab Ag
IDNOW/Swab PCR
HIV/HBsAg
CEA/CA19-9/CA125
FT4/T3 Total/TSH
Foto Klinis
Planning
USG Thyroid RSDS ()
USG Thyroid RS ()
CT-Scan RSDS ()
CT Scan RSDS ()
PA RSDS ()
Thorax PA RSDS ()
Thorax PA RSDS ()
LAPORAN OPERASI
, 2023
Identitas
Nama :
Usia :
No. RM :
Ruang :
Tgl MRS :
DPJP :
Identitas , //2023
Ny/P/thn/
DPJP: dr. IWA, Sp.B(K)KL
Diagnosa Pre
Op
Tindakan
Didapatkan :

Dilakukan :

Diagnosa
Post Op

Operator
Laporan Operasi
 Pre Operasi
cranial

caudal
 Durante Operasi
cranial

caudal
 Post Operasi
cranial

caudal
Foto Spesimen