PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

KELURAHAN ANGKASAPURA
Alamat: Jl.Angkasa Indah No. 12. Jayapura. Telp (0967) 542595 Kodepos 99113

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 131 / 033 / X / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHSIN MUHAMMAD, S.Sos
Jabatan : KEPALA KELURAHAN ANGKASAPURA

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : LISIAS REINHARD JOHANNES ROEMBIAK

Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 9171012204890004
Tempat Tanggal Lahir : Jayapura, 22-04-1989
Agama : Kristen
Pekerjaan : Swasta
Alamat KTP : Jl. Angkasa indah II No. 2 Jayapura
Sesuai yang tercantum dalam Kartu Keluarga Nomor 9171011510100047 dikeluarkan
tanggal 27-11-2020
Nama : LISIAS REINHARD J. ROEMBIAK
Tanggal lahir : Jayapura, 22-04-1989
Sesuai dengan yang tercantum dalam KTP dengan NIK. 91710012204890004 yang
dikeluarkan tanggal 21-04-2017
Benar bahwa kedua identitas tersebut orangnya sama/satu orang
Surat Keterangan Ini dibuat Untuk keperluan di
ADIRA FINANCE
Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Jayapura
Pada Tanggal : 21 Oktober 2022
KEPALA KELURAHAN ANGKASAPURA

MUHSIN MUHAMMAD, S.Sos

NIP. 19650304 198903 1 018