PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN BADAS
DESA TUNGLUR
Jln. H Hasan No 11 – Kediri 93002

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor ; 209/ IV /Pol 21

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Tunglur Kecamatan Badas Kediri,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

NIK : 3506262203890004
Nama : AGUS SYIFA
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 17-05-1993
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status perkawinan : Belum Kawin
Agama : Kristen
Alamat : Dsn Banaran Rt 003 Rw 009 Tunglur Badas Kediri
93002

Berdasarkan data yang ada di Desa kami, bahwa nama tersebut di atas adalah
warga/penduduk masih berdomisili di alamat tersebut di atas dan nama tersebut belum pernah :

1. Minum – minuman keras/alkohol, candu/narkotika atau sejenis lainnya.

2. Terlibat perkara kepolisian/pidana atau kriminalitas lainnya.

Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan

……………………………. MELAMAR PEKERJAAN …...………………………
Demikian keterangan ini kami buat agar yang bersangkutan menjadi tahu dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, 15 April 2024

Tanda tangan ybs. A/n KEPALA DESA BADAS

( AGUS IMRAN )
AGUS SYIFA Nip. 19788312938931 1 002

Mengetahui :

KAPOLSEK KEDIRI

(Bripka Siswanto,S.H)
NIP.197072188210903