PIMPINAN CABANG

IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH

( Muhammadiyah Student Association )
BANYUMAS
Jl. Gerilya Barat No. 322 Tanjung, Kab. Banyumas. Kode Pos.53144 Tlp.081615012188
www.immbanyumas.or.id pcimmbanyumas@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN CALON FORMATUR

PC IMM BANYUMAS Foto
3x4
Nama lengkap : Kuntayuda Ahsana
NIA : 110225376
Jenis Kelamin : (Perempuan/ Laki-Laki)*
Tempat, Tanggal lahir : Banyumas, 7 Juli 2002
Alamat : Pamijen, Rt 03 Rw 02, Kec.Sokaraja, Kab.Banyumas
Nomor Telepon : 085225683355
Alamat e-mail : kuntayuda@gmail.com
PT/ Fakultas/Jurusan : Universitas Muhammadiyah Purwokerto/Psikologi
Asal Komisariat : Psikologi
Kader Angkatan : 20

Pendidikan Formal :
a. SD N 1 Sokaraja Kulon tamat tahun 2014
b. SMP Muhammadiyah Cilongok tamat tahun 2017
c. SMA Muhammadiyah Sokaraja tamat tahun 2020
d. Universitas Muhammadiyah Purwokerto tamat tahun sampai sekarang

Perkaderan :
DAD tahun : 2021 LID Tahun : ………………
DAM Tahun : 2023 LIM Tahun : ………………
DAP Tahun : …………………. LIP Tahun : ………………

Jenjang Kaderisasi yang pernah dilalui:

Di IMM :
a. Jabatan : Kabid SBO Di : PK IMM Psikologi Periode : 2021-2022
b. Jabatan : Ketua Umum Di : PK IMM Psikologi Periode : 2022-2023

Di Muhammadiyah/ORTOM lainnya :
a. Jabatan : Sekum PC IPM Di : Sokaraja Periode : 2019-2021
b. Jabatan : Anggota MPK Di : PCM Sokaraja Periode : 2023 - Sekarang
 PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
( Muhammadiyah Student Association )
BANYUMAS
Jl. Gerilya Barat No. 322 Tanjung, Kab. Banyumas. Kode Pos.53144 Tlp.081615012188
www.immbanyumas.or.id pcimmbanyumas@gmail.com

Penguasaan Bahasa Asing

1. Bahasa Inggris : Aktif/Pasif* Lisan/Tulisan*
2. Bahasa Arab : Aktif/Pasif* Lisan/Tulisan*

Karya Tulis yang telah dipublikasikan

1. ...................................................................................................................
2. ...................................................................................................................
3. ...................................................................................................................
4. ...................................................................................................................

*) Coret yang tidak perlu

Banyumas, 13 Januari 2024

Hormat Kami,

Kuntayuda Ahsana