PIMPINAN CABANG

IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH

( Muhammadiyah Student Association )
BANYUMAS
Jl. Gerilya Barat No. 322 Tanjung, Kab. Banyumas. Kode Pos.53144 Tlp.081615012188
www.immbanyumas.or.id pcimmbanyumas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Kuntayuda Ahsana
Tempat, tanggal lahir : Banyumas, 7 Juli 2002
Alamat : Pamijen, Rt 03 Rw 02, Kec.Sokaraja, Kab.Banyumas
Komisariat : Psikologi, Universitas Muhammadiyah Purwokerto

Dengan ini saya menyatakan siap dan bersedia menjadi calon formatur Pimpinan Cabang
Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah Banyumas pada MUSYCAB XXV dengan segala
konsekuensinya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh rasa
tanggung jawab tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Semoga Allah SWT meridhoi, aamiin.

Banyumas, 13 Januari 2024

Yang membuat pernyataan,

Kuntayuda Ahsana