PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MANDIRANCAN
Jalan Pelantikan No. 39 Desa Mandirancan Kecamatan Mandirancan
Email : puskesmas.mdr@gmail.com
KUNINGAN 45558

Perihal        : Permohonan izin cuti melahirkan

Yth. Bapak DIDING SUKANDI,SKM

Plt Kepala UPTD Puskesmas Mandirancan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                   : Yulia Hikmah Wati, Amd. Keb

NITNP                 : 6114 19900724 3 001

Jabatan                : Bidan

Unit Kerja            : UPTD Puskesmas Mandirancan

Dengan ini saya bermaksud ingin mengajukan permohonan cuti hamil dan melahirkan
selama tiga bulan, terhitung mulai tanggal .......... 2023 sampai ........... 2023 mendatang.
Bersama surat ini, saya lampirkan surat mengenai hari perkiraan lahir yang telah dibuat
dokter.

Demikian surat permohonan izin cuti ini saya ajukan, atas perhatian dan izin yang Bapak
berikan, saya mengucapkan terima kasih

Kuningan, Maret 2023

Plt Kepala UPTD Puskesmas Mandirancan

Yulia Hikmah Wati, Amd. Keb DIDING SUKANDI, SKM

6114 19900724 3 001 19670418 198903 1 004