SURAT PERMOHONAN

KERJASAMA
RUJUKAN PESERTA
JKN DAN UMUM
DARI UPTD PUSKESMAS RANTAU PANJANG
KE RSUD KAB. OGAN KOMERING ILIR

TIM AKREDITASI DAN TIM MUTU

UPTD PUSKESMAS RANTAU PANJANG

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN ILIR
UPTD PUSKESMAS RANTAU PANJANG
Jl. Raya Desa Rantau Panjang Kecamatan Rantau Panjang
Email : Puskesmasrantaupanjang@yahoo.com
Telp/Wa : 0822.79.3333.25

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS RANTAU PANJANG
Jl. Raya Desa Rantau Panjang Kecamatan Rantau Panjang
Email : Puskesmasrantaupanjang@yahoo.com
 Telp/Wa : 0822.79.3333.25

Rantau Panjang,
Nomer : 445/31/SP /PKM-RTP/2019
Lampiran :
Perihal : Rujukan Peserta JKN dan Umum
ke RSUD Kab. Ogan Komering Ilir

Kepada YTH
Bapak/Ibu
Direktur RSUD
Kabupaten Ogan Komering Ilir
di-Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan rujukan bagi peserta JKN, dan Umum dengan kasus spesialistik dan
KLL di wilayah kerja UPTD Puskesmas Rantau Panjang, maka saya sebagai PIHAK PERTAMA :

Nama : drg Ratih Karuniarti

NIP : 19800827 201101 2 004
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rantau Panjang

Mengingat kami sebagai PIHAK KEDUA sebagai FKTP Puskesmas Rawat Jalan dengan ruang tindakan
mengajukan proposal kerjasama dengan RSUD kab Ogan Komering Ilir sebagai PIHAK KEDUA dalam
pelaksanaan rujukan bagi peserta JKN dan Umum di wilayah kerja UPTD Puskesmas Rantau Panjang dengan
kasus spesialistik dan KLL. Adapun permohonan rujukan adalah sebagai berikut :

1. Kami sebagai PIHAK PERTAMA menetapkan sdr. dr.Gilang Amanda sebagai penanggung jawab kasus
rujukan;
2. Kami sebagai PIHAK PERTAMA menetapkan sdr. Sarifudin sebagai petugas supir ambulance yang
mengantarkan pasien rujukan dengan keadaan Gawat Darurat;
3. Sekiranya kami sebagai PIHAK PERTAMA tidak memberikan surat rujukan hanya untuk pasien yang bersifat
Gawat Darurat, dan surat rujukan itu akan kami buat dikeesokan harinya;
4. Kami sebagai PIHAK PERTAMA melakukan serah terima pasien rujukan yang dihantar dengan mobil
ambulance dengan menyertakan surat perjalanan yang kemudian pihak RSUD Kab Ogan Komering Ilir
sebagai PIHAK KEDUA untuk mendantangani surat perjalanan tersebut;
5. Adapun penetapan tarif perawatan bagi peserta rujukan dari kami sebagai PIHAK PERTAMA sepenuhnya
menyerahkan kepada RSUD Kab Ogan Komering Ilir sebagai PIHAK KEDUA.

Demikian surat permohonan ini kami buat, dengan harapan kami Bapak/Ibu Direktur RSUD Kab Ogan
Komering Ilir untuk mengabulkan permintaan kami, sehingga memenuhi umpan balik masyarakat dalam
peningkatan pelayanan bagi peserta JKN dan Umum di wilayah kerja UPTD Puskesmas Rantau Panjang. Atas
perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih
 Hormat Kami
Ka. UPTD Puskesmas Rantau Panjang

drg Ratih Karuniarti

NIP. 19800827 201101 2 004

SURAT PERMOHONAN
KERJASAMA
 RUJUKAN PESERTA
JAMSOSKES,JKN DAN UMUM
DARI UPTD PUSKESMAS RANTAU PANJANG
KE RS ERNALDI BAHAR (RS. ERBA)

TIM AKREDITASI DAN TIM MUTU

UPTD PUSKESMAS RANTAU PANJANG

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN ILIR
UPTD PUSKESMAS RANTAU PANJANG
Jl. Raya Desa Rantau Panjang Kecamatan Rantau Panjang
Email : Puskesmasrantaupanjang@yahoo.com
Telp/Wa : 0822.79.3333.25

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS RANTAU PANJANG
Jl. Raya Desa Rantau Panjang Kecamatan Rantau Panjang
Email : Puskesmasrantaupanjang@yahoo.com
Telp/Wa : 0822.79.3333.25

Tanjung Raja,
Nomer : 445/032/SP/PKM-RTP/2019
Lampiran :
Perihal : Rujukan Peserta Jamsoskes, JKN, dan Umum
ke RS ERBA
Kepada YTH
Bapak/Ibu
Direktur RS ERBA
di-Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan rujukan bagi peserta Jamsoskes, JKN, dan Umum dengan kasus
spesialistik dan KLL di wilayah kerja UPTD Puskesmas Rantau Panjang, maka saya sebagai PIHAK
PERTAMA :

Nama : drg Ratih Karuniarti. M.Kes

NIP : 19800827 201101 2 004
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rantau Panjang

Mengingat kami sebagai PIHAK KEDUA sebagai FKTP Puskesmas Rawat Jalan dengan ruang tindakan
mengajukan proposal kerjasama dengan RS Ernaldi Bahar sebagai PIHAK KEDUA dalam pelaksanaan rujukan
bagi peserta JKN dan Umum di wilayah kerja UPTD Puskesmas Rantau Panjang dengan kasus spesialistik dan
KLL. Adapun permohonan rujukan adalah sebagai berikut :

1. Kami sebagai PIHAK PERTAMA menetapkan sdr. dr.Gilang Amanda sebagai penanggung jawab kasus
rujukan;
2. Kami sebagai PIHAK PERTAMA menetapkan sdr. Sarifudin sebagai petugas supir ambulance yang
mengantarkan pasien rujukan dengan keadaan Gawat Darurat kasus kejiwaan;
3. Sekiranya kami sebagai PIHAK PERTAMA tidak memberikan surat rujukan hanya untuk pasien yang bersifat
Gawat Darurat, dan surat rujukan itu akan kami buat dikeesokan harinya;
4. Kami sebagai PIHAK PERTAMA melakukan serah terima pasien rujukan yang dihantar dengan mobil
ambulance dengan menyertakan surat perjalanan yang kemudian pihak RS Ernaldi Bahar sebagai PIHAK
KEDUA untuk mendantangani surat perjalanan tersebut;
5. Adapun penetapan tarif perawatan bagi peserta rujukan dari kami sebagai PIHAK PERTAMA sepenuhnya
menyerahkan kepada RS Ernaldi Bahar sebagai PIHAK KEDUA.

Demikian surat permohonan ini kami buat, dengan harapan kami Bapak/Ibu Direktur RS Ernaldi Bahar
untuk mengabulkan permintaan kami, sehingga memenuhi umpan balik masyarakat dalam peningkatan
pelayanan bagi peserta JKN dan Umum di wilayah kerja UPTD Puskesmas Rantau Panjang. Atas perhatian
Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih

Hormat Kami
Ka. UPTD Puskesmas Rantau Panjang
 drg Ratih Karuniarti, M.Kes
NIP. 19800827 201101 2 004

SURAT PERMOHONAN
KERJASAMA
 RUJUKAN PESERTA
JAMSOSKES,JKN DAN UMUM
DARI UPTD PUSKESMAS RANTAU PANJANG
KE RS DR. AK.GHANI

TIM AKREDITASI DAN TIM MUTU

UPTD PUSKESMAS RANTAU PANJANG

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN ILIR
UPTD PUSKESMAS RANTAU PANJANG
Jl. Raya Desa Rantau Panjang Kecamatan Rantau Panjang
Email : Puskesmasrantaupanjang@yahoo.com
Telp/Wa : 0822.79.3333.25

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS RANTAU PANJANG
Jl. Raya Desa Rantau Panjang Kecamatan Rantau Panjang
Email : Puskesmasrantaupanjang@yahoo.com
Telp/Wa : 0822.79.3333.25

Rantau Panjang,
Nomer : 445/036/SP/PKM-RTP/2019
Lampiran :
Perihal : Rujukan Peserta Jamsoskes, JKN, dan Umum
ke RS. Dr. AK Ghani
Kepada YTH
Bapak/Ibu
 Direktur RS. Dr. AK. Ghani
di-Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan rujukan bagi peserta Jamsoskes, JKN, dan Umum dengan kasus
spesialistik dan KLL di wilayah kerja UPTD Puskesmas Rantau Panjang, maka saya sebagai PIHAK
PERTAMA :

Nama : drg Ratih Karuniarti. M.Kes

NIP : 19800827 201101 2 004
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rantau Panjang

Mengingat kami sebagai PIHAK KEDUA sebagai FKTP Puskesmas Rawat Jalan dengan ruang tindakan
mengajukan proposal kerjasama dengan RS AK.Ghani sebagai PIHAK KEDUA dalam pelaksanaan rujukan bagi
peserta JKN dan Umum di wilayah kerja UPTD Puskesmas Rantau Panjang dengan kasus spesialistik dan KLL.
Adapun permohonan rujukan adalah sebagai berikut :

1. Kami sebagai PIHAK PERTAMA menetapkan sdr. dr.Gilang Amanda sebagai penanggung jawab kasus
rujukan;
2. Kami sebagai PIHAK PERTAMA menetapkan sdr. Sarifudin sebagai petugas supir ambulance yang
mengantarkan pasien rujukan dengan keadaan Gawat Darurat;
3. Sekiranya kami sebagai PIHAK PERTAMA tidak memberikan surat rujukan hanya untuk pasien yang bersifat
Gawat Darurat, dan surat rujukan itu akan kami buat dikeesokan harinya;
4. Kami sebagai PIHAK PERTAMA melakukan serah terima pasien rujukan yang dihantar dengan mobil
ambulance dengan menyertakan surat perjalanan yang kemudian pihak RS AK.Ghani sebagai PIHAK
KEDUA untuk mendantangani surat perjalanan tersebut;
5. Adapun penetapan tarif perawatan bagi peserta rujukan dari kami sebagai PIHAK PERTAMA sepenuhnya
menyerahkan kepada RS AK.Ghani sebagai PIHAK KEDUA.

Demikian surat permohonan ini kami buat, dengan harapan kami Bapak/Ibu Direktur RS AK.Ghani
untuk mengabulkan permintaan kami, sehingga memenuhi umpan balik masyarakat dalam peningkatan
pelayanan bagi peserta JKN dan Umum di wilayah kerja UPTD Puskesmas Rantau Panjang. Atas perhatian
Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih

Hormat Kami
Ka. UPTD Puskesmas Rantau Panjang

drg Ratih Karuniarti, M.Kes

NIP. 19800827 201101 2 004
 SURAT PERMOHONAN
KERJASAMA
RUJUKAN PESERTA
JAMSOSKES,JKN DAN UMUM
DARI UPTD PUSKESMAS RANTAU PANJANG
 KE RS MUHAMMADIYAH PALEMBANG

TIM AKREDITASI DAN TIM MUTU

UPTD PUSKESMAS RANTAU PANJANG

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN ILIR
UPTD PUSKESMAS RANTAU PANJANG
Jl. Raya Desa Rantau Panjang Kecamatan Rantau Panjang
Email : Puskesmasrantaupanjang@yahoo.com
Telp/Wa : 0822.79.3333.25

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS RANTAU PANJANG
Jl. Raya Desa Rantau Panjang Kecamatan Rantau Panjang
Email : Puskesmasrantaupanjang@yahoo.com
Telp/Wa : 0822.79.3333.25

Rantau Panjang,
Nomer : 445/035/SP/PKM-RTP/2019
Lampiran :
Perihal : Rujukan Peserta Jamsoskes, JKN, dan Umum
ke RS MUHAMMADIYAH Palembang
Kepada YTH
Bapak/Ibu
Direktur RS MUHAMMADIYAH
di-Tempat

Dengan Hormat,
 Sehubungan dengan pelaksanaan rujukan bagi peserta Jamsoskes, JKN, dan Umum dengan kasus
spesialistik dan KLL di wilayah kerja UPTD Puskesmas Rantau Panjang, maka saya sebagai PIHAK
PERTAMA :

Nama : drg Ratih Karuniarti. M.Kes

NIP : 19800827 201101 2 004
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rantau Panjang

Mengingat kami sebagai PIHAK KEDUA sebagai FKTP Puskesmas Rawat Jalan dengan ruang tindakan
mengajukan proposal kerjasama dengan RS Muhammadiyah Palembang sebagai PIHAK KEDUA dalam
pelaksanaan rujukan bagi peserta JKN dan Umum di wilayah kerja UPTD Puskesmas Rantau Panjang dengan
kasus spesialistik dan KLL. Adapun permohonan rujukan adalah sebagai berikut :

1. Kami sebagai PIHAK PERTAMA menetapkan sdr. dr.Gilang Amanda sebagai penanggung jawab kasus
rujukan;
2. Kami sebagai PIHAK PERTAMA menetapkan sdr. Sarifudin sebagai petugas supir ambulance yang
mengantarkan pasien rujukan dengan keadaan Gawat Darurat;
3. Sekiranya kami sebagai PIHAK PERTAMA tidak memberikan surat rujukan hanya untuk pasien yang bersifat
Gawat Darurat, dan surat rujukan itu akan kami buat dikeesokan harinya;
4. Kami sebagai PIHAK PERTAMA melakukan serah terima pasien rujukan yang dihantar dengan mobil
ambulance dengan menyertakan surat perjalanan yang kemudian pihak RS Muhammadiyah Palembang
sebagai PIHAK KEDUA untuk mendantangani surat perjalanan tersebut;
5. Adapun penetapan tarif perawatan bagi peserta rujukan dari kami sebagai PIHAK PERTAMA sepenuhnya
menyerahkan kepada RS Muhammadiyah Palembang sebagai PIHAK KEDUA.

Demikian surat permohonan ini kami buat, dengan harapan kami Bapak/Ibu Direktur RS
Muhammadiyah Palembang untuk mengabulkan permintaan kami, sehingga memenuhi umpan balik masyarakat
dalam peningkatan pelayanan bagi peserta JKN dan Umum di wilayah kerja UPTD Puskesmas Rantau Panjang.
Atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih

Hormat Kami
Ka. UPTD Puskesmas Rantau Panjang

drg Ratih Karuniarti, M.Kes

NIP. 19800827 201101 2 004
 SURAT PERMOHONAN
KERJASAMA
RUJUKAN PESERTA
JAMSOSKES,JKN DAN UMUM
DARI UPTD PUSKESMAS RANTAU PANJANG
KE RSUD BARI PALEMBANG
 TIM AKREDITASI DAN TIM MUTU
UPTD PUSKESMAS RANTAU PANJANG

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN ILIR
UPTD PUSKESMAS RANTAU PANJANG
Jl. Raya Desa Rantau Panjang Kecamatan Rantau Panjang
Email : Puskesmasrantaupanjang@yahoo.com
Telp/Wa : 0822.79.3333.25

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS RANTAU PANJANG
Jl. Raya Desa Rantau Panjang Kecamatan Rantau Panjang
Email : Puskesmasrantaupanjang@yahoo.com
Telp/Wa : 0822.79.3333.25

Tanjung Raja,
Nomer : 445/032/SP/PKM-RTP/2019
Lampiran :
Perihal : Rujukan Peserta Jamsoskes, JKN, dan Umum
ke RS ERBA
Kepada YTH
Bapak/Ibu
Direktur RS ERBA
di-Tempat

Dengan Hormat,
 Sehubungan dengan pelaksanaan rujukan bagi peserta Jamsoskes, JKN, dan Umum dengan kasus
spesialistik dan KLL di wilayah kerja UPTD Puskesmas Rantau Panjang, maka saya sebagai PIHAK
PERTAMA :

Nama : drg Ratih Karuniarti. M.Kes

NIP : 19800827 201101 2 004
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rantau Panjang

Mengingat kami sebagai PIHAK KEDUA sebagai FKTP Puskesmas Rawat Jalan dengan ruang tindakan
mengajukan proposal kerjasama dengan RSUD Bari Palembang sebagai PIHAK KEDUA dalam pelaksanaan
rujukan bagi peserta JKN dan Umum di wilayah kerja UPTD Puskesmas Rantau Panjang dengan kasus
spesialistik dan KLL. Adapun permohonan rujukan adalah sebagai berikut :

1. Kami sebagai PIHAK PERTAMA menetapkan sdr. dr.Gilang Amanda sebagai penanggung jawab kasus
rujukan;
2. Kami sebagai PIHAK PERTAMA menetapkan sdr. Sarifudin sebagai petugas supir ambulance yang
mengantarkan pasien rujukan dengan keadaan Gawat Darurat;
3. Sekiranya kami sebagai PIHAK PERTAMA tidak memberikan surat rujukan hanya untuk pasien yang bersifat
Gawat Darurat, dan surat rujukan itu akan kami buat dikeesokan harinya;
4. Kami sebagai PIHAK PERTAMA melakukan serah terima pasien rujukan yang dihantar dengan mobil
ambulance dengan menyertakan surat perjalanan yang kemudian pihak RSUD Bari Palembang sebagai
PIHAK KEDUA untuk mendantangani surat perjalanan tersebut;
5. Adapun penetapan tarif perawatan bagi peserta rujukan dari kami sebagai PIHAK PERTAMA sepenuhnya
menyerahkan kepada RSUD Bari Palembang sebagai PIHAK KEDUA.

Demikian surat permohonan ini kami buat, dengan harapan kami Bapak/Ibu Direktur RSUD Bari
Palembang untuk mengabulkan permintaan kami, sehingga memenuhi umpan balik masyarakat dalam
peningkatan pelayanan bagi peserta JKN dan Umum di wilayah kerja UPTD Puskesmas Rantau Panjang. Atas
perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih

Hormat Kami
Ka. UPTD Puskesmas Rantau Panjang

drg Ratih Karuniarti, M.Kes

NIP. 19800827 201101 2 004
 SURAT PERMOHONAN
KERJASAMA
RUJUKAN PESERTA
JAMSOSKES,JKN DAN UMUM
DARI UPTD PUSKESMAS RANTAU PANJANG
KE RS KHUSUS PARU PALEMBANG
 TIM AKREDITASI DAN TIM MUTU
UPTD PUSKESMAS RANTAU PANJANG

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN ILIR
UPTD PUSKESMAS RANTAU PANJANG
Jl. Raya Desa Rantau Panjang Kecamatan Rantau Panjang
Email : Puskesmasrantaupanjang@yahoo.com
Telp/Wa : 0822.79.3333.25

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS RANTAU PANJANG
Jl. Raya Desa Rantau Panjang Kecamatan Rantau Panjang
Email : Puskesmasrantaupanjang@yahoo.com
Telp/Wa : 0822.79.3333.25

Tanjung Raja,
Nomer : 445/032/SP/PKM-RTP/2019
Lampiran :
Perihal : Rujukan Peserta Jamsoskes, JKN, dan Umum
ke RS ERBA
Kepada YTH
Bapak/Ibu
Direktur RS ERBA
di-Tempat

Dengan Hormat,
 Sehubungan dengan pelaksanaan rujukan bagi peserta Jamsoskes, JKN, dan Umum dengan kasus
spesialistik dan KLL di wilayah kerja UPTD Puskesmas Rantau Panjang, maka saya sebagai PIHAK
PERTAMA :

Nama : drg Ratih Karuniarti. M.Kes

NIP : 19800827 201101 2 004
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rantau Panjang

Mengingat kami sebagai PIHAK KEDUA sebagai FKTP Puskesmas Rawat Jalan dengan ruang tindakan
mengajukan proposal kerjasama dengan RS Khusus Paru Palembang sebagai PIHAK KEDUA dalam
pelaksanaan rujukan bagi peserta JKN dan Umum di wilayah kerja UPTD Puskesmas Rantau Panjang dengan
kasus spesialistik dan KLL. Adapun permohonan rujukan adalah sebagai berikut :

1. Kami sebagai PIHAK PERTAMA menetapkan sdr. dr.Gilang Amanda sebagai penanggung jawab kasus
rujukan;
2. Kami sebagai PIHAK PERTAMA menetapkan sdr. Sarifudin sebagai petugas supir ambulance yang
mengantarkan pasien rujukan dengan keadaan Gawat Darurat kasus paru-paru;
3. Sekiranya kami sebagai PIHAK PERTAMA tidak memberikan surat rujukan hanya untuk pasien yang bersifat
Gawat Darurat, dan surat rujukan itu akan kami buat dikeesokan harinya;
4. Kami sebagai PIHAK PERTAMA melakukan serah terima pasien rujukan yang dihantar dengan mobil
ambulance dengan menyertakan surat perjalanan yang kemudian pihak RS Khusus Paru Palembang sebagai
PIHAK KEDUA untuk mendantangani surat perjalanan tersebut;
5. Adapun penetapan tarif perawatan bagi peserta rujukan dari kami sebagai PIHAK PERTAMA sepenuhnya
menyerahkan kepada RS Khusus Paru Palembang sebagai PIHAK KEDUA.

Demikian surat permohonan ini kami buat, dengan harapan kami Bapak/Ibu Direktur RS Khusus Paru
Palembang untuk mengabulkan permintaan kami, sehingga memenuhi umpan balik masyarakat dalam
peningkatan pelayanan bagi peserta JKN dan Umum di wilayah kerja UPTD Puskesmas Rantau Panjang. Atas
perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih

Hormat Kami
Ka. UPTD Puskesmas Rantau Panjang

drg Ratih Karuniarti, M.Kes

NIP. 19800827 201101 2 004
 SURAT PERMOHONAN
KERJASAMA
RUJUKAN PESERTA
JAMSOSKES,JKN DAN UMUM
DARI UPTD PUSKESMAS RANTAU PANJANG
KE RSUD TANJUNG SENAI KAB. OGAN ILIR
 TIM AKREDITASI DAN TIM MUTU
UPTD PUSKESMAS RANTAU PANJANG

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN ILIR
UPTD PUSKESMAS RANTAU PANJANG
Jl. Raya Desa Rantau Panjang Kecamatan Rantau Panjang
Email : Puskesmasrantaupanjang@yahoo.com
Telp/Wa : 0822.79.3333.25

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS RANTAU PANJANG
Jl. Raya Desa Rantau Panjang Kecamatan Rantau Panjang
Email : Puskesmasrantaupanjang@yahoo.com
Telp/Wa : 0822.79.3333.25

Tanjung Raja,
Nomer : 445/032/SP/PKM-RTP/2019
Lampiran :
Perihal : Rujukan Peserta Jamsoskes, JKN, dan Umum
ke RSUD Tanjung Senai Kab. Ogan Ilir
Kepada YTH
Bapak/Ibu
Direktur RS RSUD Tanjung Senai
Kab. Ogan Ilir
di-Tempat

Dengan Hormat,
 Sehubungan dengan pelaksanaan rujukan bagi peserta Jamsoskes, JKN, dan Umum dengan kasus
spesialistik dan KLL di wilayah kerja UPTD Puskesmas Rantau Panjang, maka saya sebagai PIHAK
PERTAMA :

Nama : drg Ratih Karuniarti. M.Kes

NIP : 19800827 201101 2 004
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rantau Panjang

Mengingat kami sebagai PIHAK KEDUA sebagai FKTP Puskesmas Rawat Jalan dengan ruang tindakan
mengajukan proposal kerjasama dengan RSUD Tanjung Senai Kab. Ogan Ilir sebagai PIHAK KEDUA dalam
pelaksanaan rujukan bagi peserta JKN dan Umum di wilayah kerja UPTD Puskesmas Rantau Panjang dengan
kasus spesialistik dan KLL. Adapun permohonan rujukan adalah sebagai berikut :

1. Kami sebagai PIHAK PERTAMA menetapkan sdr. dr.Gilang Amanda sebagai penanggung jawab kasus
rujukan;
2. Kami sebagai PIHAK PERTAMA menetapkan sdr. Sarifudin sebagai petugas supir ambulance yang
mengantarkan pasien rujukan dengan keadaan Gawat Darurat;
3. Sekiranya kami sebagai PIHAK PERTAMA tidak memberikan surat rujukan hanya untuk pasien yang bersifat
Gawat Darurat, dan surat rujukan itu akan kami buat dikeesokan harinya;
4. Kami sebagai PIHAK PERTAMA melakukan serah terima pasien rujukan yang dihantar dengan mobil
ambulance dengan menyertakan surat perjalanan yang kemudian pihak RSUD Tanjung Senai Kab. Ogan Ilir
sebagai PIHAK KEDUA untuk mendantangani surat perjalanan tersebut;
5. Adapun penetapan tarif perawatan bagi peserta rujukan dari kami sebagai PIHAK PERTAMA sepenuhnya
menyerahkan kepada RSUD Bari Palembang sebagai PIHAK KEDUA.

Demikian surat permohonan ini kami buat, dengan harapan kami Bapak/Ibu Direktur RSUD Tanjung Senai Kab.
Ogan Ilir untuk mengabulkan permintaan kami, sehingga memenuhi umpan balik masyarakat dalam peningkatan
pelayanan bagi peserta Jamsoskes, JKN dan Umum di wilayah kerja UPTD Puskesmas Rantau Panjang. Atas
perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih

Hormat Kami
Ka. UPTD Puskesmas Rantau Panjang

drg Ratih Karuniarti, M.Kes

NIP. 19800827 201101 2 004
 SURAT PERMOHONAN
KERJASAMA
RUJUKAN PESERTA
JKN DAN UMUM
DARI UPTD PUSKESMAS RANTAU PANJANG
KE RS AR-ROYYAN
 TIM AKREDITASI DAN TIM MUTU
UPTD PUSKESMAS RANTAU PANJANG

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN ILIR
UPTD PUSKESMAS RANTAU PANJANG
Jl. Raya Desa Rantau Panjang Kecamatan Rantau Panjang
Email : Puskesmasrantaupanjang@yahoo.com
Telp/Wa : 0822.79.3333.25

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS RANTAU PANJANG
Jl. Raya Desa Rantau Panjang Kecamatan Rantau Panjang
Email : Puskesmasrantaupanjang@yahoo.com
Telp/Wa : 0822.79.3333.25

Tanjung Raja,
Nomer : 445/032/SP/PKM-RTP/2019
Lampiran :
Perihal : Rujukan Peserta JKN, dan Umum
ke RS AR-ROYYAN
Kepada YTH
Bapak/Ibu
Direktur RS AR_ROYYAN
di-Tempat

Dengan Hormat,
 Sehubungan dengan pelaksanaan rujukan bagi peserta Jamsoskes, JKN, dan Umum dengan kasus
spesialistik dan KLL di wilayah kerja UPTD Puskesmas Rantau Panjang, maka saya sebagai PIHAK
PERTAMA :

Nama : drg Ratih Karuniarti. M.Kes

NIP : 19800827 201101 2 004
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rantau Panjang

Mengingat kami sebagai PIHAK KEDUA sebagai FKTP Puskesmas Rawat Jalan dengan ruang tindakan
mengajukan proposal kerjasama dengan RS AR-ROYAAN sebagai PIHAK KEDUA dalam pelaksanaan rujukan
bagi peserta JKN dan Umum di wilayah kerja UPTD Puskesmas Rantau Panjang dengan kasus spesialistik dan
KLL. Adapun permohonan rujukan adalah sebagai berikut :

1. Kami sebagai PIHAK PERTAMA menetapkan sdr. dr.Gilang Amanda sebagai penanggung jawab kasus
rujukan;
2. Kami sebagai PIHAK PERTAMA menetapkan sdr. Sarifudin sebagai petugas supir ambulance yang
mengantarkan pasien rujukan dengan keadaan Gawat Darurat;
3. Sekiranya kami sebagai PIHAK PERTAMA tidak memberikan surat rujukan hanya untuk pasien yang bersifat
Gawat Darurat, dan surat rujukan itu akan kami buat dikeesokan harinya;
4. Kami sebagai PIHAK PERTAMA melakukan serah terima pasien rujukan yang dihantar dengan mobil
ambulance dengan menyertakan surat perjalanan yang kemudian pihak RS AR-ROYAAN sebagai PIHAK
KEDUA untuk mendantangani surat perjalanan tersebut;
5. Adapun penetapan tarif perawatan bagi peserta rujukan dari kami sebagai PIHAK PERTAMA sepenuhnya
menyerahkan kepada RSUD Bari Palembang sebagai PIHAK KEDUA.

Demikian surat permohonan ini kami buat, dengan harapan kami Bapak/Ibu Direktur RS AR-ROYAAN
untuk mengabulkan permintaan kami, sehingga memenuhi umpan balik masyarakat dalam peningkatan
pelayanan bagi peserta JKN dan Umum di wilayah kerja UPTD Puskesmas Rantau Panjang. Atas perhatian
Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih

Hormat Kami
Ka. UPTD Puskesmas Rantau Panjang

drg Ratih Karuniarti, M.Kes

NIP. 19800827 201101 2 004
 SURAT PERMOHONAN
KERJASAMA
RUJUKAN PESERTA
JKN DAN UMUM
DARI UPTD PUSKESMAS RANTAU PANJANG
KE RS MAHYUZAHRA
 TIM AKREDITASI DAN TIM MUTU
UPTD PUSKESMAS RANTAU PANJANG

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN ILIR
UPTD PUSKESMAS RANTAU PANJANG
Jl. Raya Desa Rantau Panjang Kecamatan Rantau Panjang
Email : Puskesmasrantaupanjang@yahoo.com
Telp/Wa : 0822.79.3333.25

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS RANTAU PANJANG
Jl. Raya Desa Rantau Panjang Kecamatan Rantau Panjang
Email : Puskesmasrantaupanjang@yahoo.com
Telp/Wa : 0822.79.3333.25

Tanjung Raja,
Nomer : 445/032/SP/PKM-RTP/2019
Lampiran :
Perihal : Rujukan Peserta JKN dan Umum
ke RS Mahyuzahra
Kepada YTH
Bapak/Ibu
Direktur RS Mahyuzahra
di-Tempat

Dengan Hormat,
 Sehubungan dengan pelaksanaan rujukan bagi peserta Jamsoskes, JKN, dan Umum dengan kasus
spesialistik dan KLL di wilayah kerja UPTD Puskesmas Rantau Panjang, maka saya sebagai PIHAK
PERTAMA :

Nama : drg Ratih Karuniarti. M.Kes

NIP : 19800827 201101 2 004
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rantau Panjang

Mengingat kami sebagai PIHAK KEDUA sebagai FKTP Puskesmas Rawat Jalan dengan ruang tindakan
mengajukan proposal kerjasama dengan RS Mahyuzahra sebagai PIHAK KEDUA dalam pelaksanaan rujukan
bagi peserta JKN dan Umum di wilayah kerja UPTD Puskesmas Rantau Panjang dengan kasus spesialistik dan
KLL. Adapun permohonan rujukan adalah sebagai berikut :

1. Kami sebagai PIHAK PERTAMA menetapkan sdr. dr.Gilang Amanda sebagai penanggung jawab kasus
rujukan;
2. Kami sebagai PIHAK PERTAMA menetapkan sdr. Sarifudin sebagai petugas supir ambulance yang
mengantarkan pasien rujukan dengan keadaan Gawat Darurat;
3. Sekiranya kami sebagai PIHAK PERTAMA tidak memberikan surat rujukan hanya untuk pasien yang bersifat
Gawat Darurat, dan surat rujukan itu akan kami buat dikeesokan harinya;
4. Kami sebagai PIHAK PERTAMA melakukan serah terima pasien rujukan yang dihantar dengan mobil
ambulance dengan menyertakan surat perjalanan yang kemudian pihak RS Mahyuzahra sebagai PIHAK
KEDUA untuk mendantangani surat perjalanan tersebut;
5. Adapun penetapan tarif perawatan bagi peserta rujukan dari kami sebagai PIHAK PERTAMA sepenuhnya
menyerahkan kepada RSUD Bari Palembang sebagai PIHAK KEDUA.

Demikian surat permohonan ini kami buat, dengan harapan kami Bapak/Ibu Direktur RS Mahyuzahra
untuk mengabulkan permintaan kami, sehingga memenuhi umpan balik masyarakat dalam peningkatan
pelayanan bagi peserta JKN dan Umum di wilayah kerja UPTD Puskesmas Rantau Panjang. Atas perhatian
Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih

Hormat Kami
Ka. UPTD Puskesmas Rantau Panjang

drg Ratih Karuniarti, M.Kes

NIP. 19800827 201101 2 004
 SURAT PERMOHONAN
KERJASAMA
RUJUKAN PESERTA
JKN DAN UMUM
DARI UPTD PUSKESMAS RANTAU PANJANG
KE RS HERMINA PALEMBANG
 TIM AKREDITASI DAN TIM MUTU
UPTD PUSKESMAS RANTAU PANJANG

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN ILIR
UPTD PUSKESMAS RANTAU PANJANG
Jl. Raya Desa Rantau Panjang Kecamatan Rantau Panjang
Email : Puskesmasrantaupanjang@yahoo.com
Telp/Wa : 0822.79.3333.25

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS RANTAU PANJANG
Jl. Raya Desa Rantau Panjang Kecamatan Rantau Panjang
Email : Puskesmasrantaupanjang@yahoo.com
Telp/Wa : 0822.79.3333.25

Tanjung Raja,
Nomer : 445/032/SP/PKM-RTP/2019
Lampiran :
Perihal : Rujukan Peserta JKN dan Umum
ke RS Hermina Palembang
Kepada YTH
Bapak/Ibu
Direktur RS Hermina
di-Tempat

Dengan Hormat,
 Sehubungan dengan pelaksanaan rujukan bagi peserta Jamsoskes, JKN, dan Umum dengan kasus
spesialistik dan KLL di wilayah kerja UPTD Puskesmas Rantau Panjang, maka saya sebagai PIHAK
PERTAMA :

Nama : drg Ratih Karuniarti. M.Kes

NIP : 19800827 201101 2 004
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rantau Panjang

Mengingat kami sebagai PIHAK KEDUA sebagai FKTP Puskesmas Rawat Jalan dengan ruang tindakan
mengajukan proposal kerjasama dengan RS Hermina Palembang sebagai PIHAK KEDUA dalam pelaksanaan
rujukan bagi peserta JKN dan Umum di wilayah kerja UPTD Puskesmas Rantau Panjang dengan kasus
spesialistik dan KLL. Adapun permohonan rujukan adalah sebagai berikut :

1. Kami sebagai PIHAK PERTAMA menetapkan sdr. dr.Gilang Amanda sebagai penanggung jawab kasus
rujukan;
2. Kami sebagai PIHAK PERTAMA menetapkan sdr. Sarifudin sebagai petugas supir ambulance yang
mengantarkan pasien rujukan dengan keadaan Gawat Darurat;
3. Sekiranya kami sebagai PIHAK PERTAMA tidak memberikan surat rujukan hanya untuk pasien yang bersifat
Gawat Darurat, dan surat rujukan itu akan kami buat dikeesokan harinya;
4. Kami sebagai PIHAK PERTAMA melakukan serah terima pasien rujukan yang dihantar dengan mobil
ambulance dengan menyertakan surat perjalanan yang kemudian pihak RS Hermina Palembang sebagai
PIHAK KEDUA untuk mendantangani surat perjalanan tersebut;
5. Adapun penetapan tarif perawatan bagi peserta rujukan dari kami sebagai PIHAK PERTAMA sepenuhnya
menyerahkan kepada RS Hermina Palembang sebagai PIHAK KEDUA.

Demikian surat permohonan ini kami buat, dengan harapan kami Bapak/Ibu Direktur RS Hermina
Palembang untuk mengabulkan permintaan kami, sehingga memenuhi umpan balik masyarakat dalam
peningkatan pelayanan bagi peserta JKN dan Umum di wilayah kerja UPTD Puskesmas Rantau Panjang. Atas
perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih

Hormat Kami
Ka. UPTD Puskesmas Rantau Panjang

drg Ratih Karuniarti, M.Kes

NIP. 19800827 201101 2 004
2019

PROPOSAL KERJASAMA
RUJUKAN RUMAH SAKIT

PUSKESMAS RANTAU PANJANG

KEC. RANTAU PANJANG
KAB. OGAN ILIR
PROVINSI SUMATERA SELATAN

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS RANTAU PANJANG
Jl. Raya Desa Rantau Panjang Kecamatan Rantau Panjang
Email : Puskesmasrantaupanjang@yahoo.com
Telp/Wa : 0822.79.3333.25