PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

UPTD PUSKESMAS PAMATANG RAYA

KECAMATAN RAYA KABUPATEN SIMALUNGUN

Nomor : 874/Pusk/PR/VIII/2017 Pamatang Raya, 31 Agustus 2017

Sifat : Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Ijin Operasional Puskesmas Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Perijinan Terpadu Satu Pintu
Di,-
Pamatang Raya

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YELI FORICE PURBA, SKM
Jabatan : Kepala Puskesmas Pamatang Raya
Alamat : Jln. Kartini No. 07 Pematang Raya, Kec. Raya
No. Telp : 081263422848
Alamat Puskesmas : Jln. Kartini, Kelurahan Pematang Raya, Kec. Raya
No. Telp :-

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Operasional Puskesmas Pematang Raya.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir persyaratan administratif meliputi :
1. Pas Foto Kepala Puskesmas berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
2. Foto copy KTP Kepala Puskesmas
3. Foto copy Kepemilikan Tanah
4. Surat Keputusan dari Bupati terkait kategori Puskesmas
5. Profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi bangunan, prasarana, peralatan kesehatan,ketenagaan
dan pengorganisasian Puskesmas Pamatang Raya.

Demikian Surat Permohonan Ijin Operasional Puskesmas Pematang Raya ini diperbuat dengan
sebenarnya dan apabila dikemudian hari data informasi dan keterangan yang kami berikan pada
permohonan ini dan lampirannya tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan Ijin
Operasional Puskesmas yang kami miliki dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.

Yang Memohon,

Kepala Puskesmas Pamatang Raya

YELI FORICE PURBA, SKM

NIP. 198804072011012013
 Profil Puskesmas Pematang Raya:

Alamat : Jln. Kartni , kelurahan Pematang Raya, Kec. Raya, Kab. Simalungun
Bangunan : Permanen
Ketenagaan :
Kepala UPT. Puskesmas : 1 orang
Kasubag Tata Usaha : 1 orang
Dokter Umum : 2 orang
Dokter Gigi : 1 orang
PromKes : 1 orang
Sanitarian : 1 orang
Apoteker : 1 orang
Nutrisionis : 1 orang
Bidan PNS : 14 orang
Bidan PTT Pusat : 16 orang
Jumlah seluruh PNS : 30 Orang
Jumlah Honor Daerah : 38 Orang
Total seluruh pegawai : 84 Orang