PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkal Pinang KM 35 Desa Pelangas
Kecamatan Simpang Teritip Kode Pos 33366

Simpang Teritip, 21` April 2017

Nomor : 445 / /PKMST/ IV/ 2017 Kepada Yth,

Sifat : Penting Camat Simpang Teritip

Lampiran : Kecamatan Simpang Teritip

Perihal : Peminjaman meja Makan +Rampel di -

Tempat

Sehubungan dengan akan di adakannya kegiatan Penggalangan Komitmen

Akreditasi Puskesmas Simpang Teritip pada :

Hari/Tanggal : Jumat / 21 April 2017

Tempat : Puskesmas Simpang Teritip

Acara : Penggalangan Komitmen Akreditasi

Maka dengan ini Puskesmas Simpang Teritip memohon bantuan Bapak Camat
Simpang Teritip untuk bersedia meminjamkan Meja makan .....unit dan rempel demi
kelancaran kegiatan tersebut.

Demikian surat ini kami sampaikan,atas perhatian dan Kerjasamanya

diucapkan terima kasih.

Mengetahu, Ketua Komite Penggalangan Komitmen Akreditasi

Kepala Puskesmas Simpang Teritip Puskesmas Simpang Teritip

dr. Romenta Nency Siagian Wulan Zulianto,S.Kep.Ners

NIP. 19860829 201301 2 001 NIP.19870708 201502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkal Pinang KM 35 Desa Pelangas
Kecamatan Simpang Teritip Kode Pos 33366

Simpang Teritip, 10 April 2017

Nomor : 445 / /PKMST/ IV/ 2017 Kepada Yth,

Sifat : Penting Kepala Desa Pelangas

Lampiran : - Kecamatan Simpang Teritip

Perihal : Peminjaman Tenda dan meja Pras- di -

manan. Tempat

Sehubungan dengan akan di adakannya kegiatan Penggalangan Komitmen

Akreditasi Puskesmas Simpang Teritip pada :

Hari/Tanggal : Selasa / 25 April 2017

Tempat : Puskesmas Simpang Teritip

Acara : Penggalangan Komitmen Akreditasi

Maka dengan ini Puskesmas Simpang Teritip memohon bantuan Bapak Kepala
Desa Pelangas untuk bersedia meminjamkan Tenda dan Meja Prasmanan, demi
kelancaran kegiatan tersebut.

Demikian surat ini kami sampaikan,atas perhatian dan Kerjasamanya di

sampaikan terima kasih.

Mengetahu, Ketua Komite Penggalangan Komitmen Akreditasi

Kepala Puskesmas Simpang Teritip Puskesmas Simpang Teritip

dr. Romenta Nency Siagian Wulan Zulianto,S.Kep.Ners

NIP. 19860829 201301 2 001 NIP.19870708 201502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkal Pinang KM 35 Desa Pelangas
Kecamatan Simpang Teritip Kode Pos 33366

Simpang Teritip, April 2017

Nomor : 445 / /PKMST/ IV/ 2017 Kepada,

Sifat : Penting Yth.Bapak/Ibu............................

Lampiran : - di -
Tempat
Perihal : Undangan -

Sehubungan dengan akan di adakannya kegiatan Penggalangan Komitmen

Akreditasi Puskesmas Simpang Teritip Tahun 2017 pada :

Hari/Tanggal : Jum at / 21 April 2017

Pukul : 13.00 WIB ( jam 1 Siang )

Tempat : Puskesmas Simpang Teritip

Acara : Penggalangan Komitmen Akreditasi

Maka dengan ini Puskesmas Simpang Teritip mengharapkan kehadiran

Bapak/Ibu dalam acara tersebut.

Demikian surat undangan ini kami sampaikan,atas kehadiran Bapak/Ibu kami

sampaikan terima kasih.

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Simpang Teritip Ketua Panitia

dr. Romenta Nency Siagian Wulan Zulianto,S.Kep.Ners

NIP. 19860829 201301 2 001 NIP.19870708 201502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkal Pinang KM 35 Desa Pelangas
Kecamatan Simpang Teritip Kode Pos 33366

Nomor : 445 / /PKMST/ III/ 2017 Kepada Yth,

Sifat : Biasa Kepala SDN 19 Simpang Teritip

Lampiran : - Kecamatan Simpang Teritip

Perihal : Undangan di -
Tempat

Menindaklanjuti surat Nomor : 421.2/029/III/SD19/2017 Perihal :

Permohonan Bantuan Obat Cacing untuk Siswa Sekolah, dalam rangka sebagai

pelengkap Program dari pihak Sekolah pemberian tambahan obat cacing kepada

setiap siswa.Untuk ini Kami menyampaikan bahwa Kegiatan Penyuluhan dan

Pemberian Obat Cacing akan dilaksanakan setelah tahun ajaran baru.

Informasi lebih lanjut dapat menghubungi saudari Asfiyah,AMK( 0813 2812

6026 ).Demikian Kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terima kasih.

Kepala Puskesmas Simpang Teritip

dr. Romenta Nency Siagian

NIP. 19860829 201301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkal Pinang KM 35 Desa Pelangas
Kecamatan Simpang Teritip Kode Pos 33366

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Espana, AM.Keb

2. NIP : 19851021 200804 2 001
3. Pangkat, Gol/Ruang : Penata Muda, III / a
4. Jabatan : Bidan Koordinasi Puskesmas Simpang Teritip
5. Alamat : Desa Pangek Kecamatan Simpang Teritip

Menyatakan bahwa seluruh dokumen yang dilampirkan sebagai persyaratan pemutihan

Tugas Belajar/Izin Belajar (*) adalah benar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari
terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Simpang Teritip, 04 April 2017

Pemohon

Espana, AM.Keb
NIP. 19851021 200804 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkal Pinang KM 35 Desa Pelangas
Kecamatan Simpang Teritip Kode Pos 33366

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Romenta Nency Siagian

2. NIP : 19860829 201301 2 001

3. Pangkat, Gol/Ruang : Penata Muda Tk I, III / b

4. Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang Teritip

5. Alamat : Desa Pelangas Kecamatan Simpang Teritip

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : Espana, AM.Keb

2. NIP : 19851021 200804 2 001
3. Pangkat, Gol/Ruang : Penata Muda, III / a
4. Jabatan : Bidan Koordinasi Puskesmas Simpang Teritip
5. Alamat : Desa Pangek Kecamatan Simpang Teritip

Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut di atas pada waktu melaksanakan studi :
1. Tidak Merugikan Negara.
2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
3. Program Studi / jurusan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh unit kerja.
4. Benar mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi yang mengeluarkan ijazah.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkal Pinang KM 35 Desa Pelangas
Kecamatan Simpang Teritip Kode Pos 33366
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari
terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Simpang Teritip, 04 April 2017

Kepala Puskesmas Simpang Teritip

dr. Romenta Nency Siagian

NIP.19860829 201301 2 001

Simpang Teritip, 07 April 2017

Nomor : 445 / 160 /PKMST/ IV/ 2017 Kepada Yth,

Sifat : Segera Yth. Kepala Desa .................

Lampiran : 1 lembar Kecamatan Simpang Teritip

Perihal : Pemberdayaan Masyarakat di -

Melalui STBM Tempat

Untuk menurunkan jumlah Penderita Diare dan Penyakit Berbasis

Lingkungan lainnya serta meningkatkan jumlah Jamban dan penggunanya di

Kecamatan Simpang Teritip,dengan ini Kami akan mengadakan Kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat melalui STBM (Sanitasi Total Berbasisi

Masyarakat) di Desa. Berkaitan dengan hal tersebut,Kami mohon bantuan dari

Kepala Desa untuk menyiapkan warganya agar ikut serta pada kegiatan

tersebut (daftar terlampir).

Untuk informasi selanjutnya dapat menghubungi sdr. Evi Indarti,AMKL

No.HP 085267129834.

Demikian Kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terima kasih.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkal Pinang KM 35 Desa Pelangas
Kecamatan Simpang Teritip Kode Pos 33366

Kepala Puskesmas Simpang Teritip

dr. Romenta Nency Siagian

NIP. 19860829 201301 2 001

Lampiran : Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat Melalui STBM

Nomor : 445 / 160 /PKMST/ IV/ 2017

NAMA DESA TANGGAL KEGIATAN

Desa Ibul 10 April 2017 Pukul. 09.00 s/d selesai

Desa Peradong 11 April 2017 Pukul. 09.00 s/d selesai

Desa Rambat 13 April 2017 Pukul. 09.00 s/d selesai

Kepala Puskesmas Simpang Teritip

dr. Romenta Nency Siagian

NIP. 19860829 201301 2 001