LAPORAN KASUS

PADA BRONKOPNEUMONI

Disusun Oleh

Lilis Suryani S.Kep

NPM. 21149011115

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BINA HUSADA

2021/ 2022

Nama mahasiswa : lILIS SURYANI ,SKEP.

Semester /tingkat : II

Tempat praktek : PUSKESMAS SUNGAI PINANG

Tanggal pengkajian : 4 januari 2022

I.DATA PASIEN

A. DATA UMUM

1. Nama Inisial pasien : a.n R

2. TTL : sungai pinang 1, 03 januari 2017

3. Usia : 5 tahun

4. Alamat : Desa sungai pinang 1

5. Agama : isalam

6. Tanggal masuk PKM : 4 januari 2022

7. Nomor Rekam Medis : R 675

8. Tempat berobat : PKM Sungai pinang

B. DATA UMUM PENANGGUNG JAWAB PASIEN

1. Nama orang Tua : ny .T

2. Umur : 45

3. suku /bangsa : Komring

4. Agama : islam

5. Pekerjaan : ibu rumah tangga

6. Pendidikan terakhir : SMU

7. Alamat : Desa sungai pinang 1

II. RiWAYAT KEPERAWATAN

1. Prenatal : ibu pasien mengatakan tidak terdapat komplikasi saat kehamilan

2. Intra Natal : ibu pasien mengatakan tidak ada keluhan saat kehamilan
3. Post Natal : ibu pasien mengatakan persalinan normal dibantu oleh bidan BB
:3000gr , PB 57 cm , Asi ekslusif selama 6 bulan.

III. GENOGRAM
 K

Keterangan :

Laki -laki

Perempuan

Klien
K

IV. RIWAYAT SOSIAL

a. Yang mengasuh : Kedua orang tua nya dan nenek nya yang ada di rumah

b. Hubungan dengan anggota keluarga : klien anak yang baik ,penurut

c. Hubungan dengan teman sebaya : klien banyak teman sebaya dan sering
bermain.

d. Pembawaan secara umum : klien kelihatan bersih dan rapih

PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan umum :
- Alasan masuk rumah sakit :
DS : ibu klien mengatakan bahwa klien mengalami batuk berdahak
selama 2 hari dan sesak nafas.

DO : klien batuk ,klien nampak lesu.

- Nadi : 100 x/mnt

- Suhu : 37 c
- Respirasi : 32 x/mnt
- BB : 17 kg
- TB : 110 cm
- Batuk berdahak : iya
- Ronchi : iya ( terdengar grok-grok)
b. Riwayat Masa Lalu :
1. Riwayat waktu kecil : ibu klien mengatakan klien tidak pernah sakit yang
seberat ini .
2. Pernah dirawat di RS : belum pernah
 3.
Obat- obatan yang digunakan : dikasih minyak kayu putih
4.
Tindakan ( Operasi) : tidak ada
5.
Alergi : tidak ada
6.
Kecelakan : tidak ada
7.
Imunisasi : ibu klien mengatakan pasien sudah mendapatkan
imunisasi BCG , DPT 3 X ,POLIO 3 X , Hepatitis 4x dan campak.
c. Riwayat pengobatan

No. Nama obat jamu Dosis Keterangan

1.
2.
d. Kemampuan mengotrol kesehatan
DS : ibu klien mengatakan klien belum bisa mengontrol kesehatan karena
klien seing jajan minuman ale -ale diwarung
DO : klien bantuk
e. Faktor social ekonomi ( penghasilan / ansuransi kesehatan dll) :
DS : ibu klien mengatakan klien mempunyai bpjs kesehatan
DO : kartu bpjs

F. Pengobatan Sekarang :

No. Nama obat Dosis Kandungan manfaat

1. Paracetamol 3 x1/2 tab analgesik Penurun panas
2. salbutamol 3 x1/2 tab Menghilangkan
sesak nafas
3. acetyl 3 x1/2 tab
f. Riwayat imunisasi ( pada anak ) :

Jenis Imunisasi Ke- 1 Ke-2 Ke-3

BCG 1x kali

Hepatitis B

Polio 1x 1x 1x

Campak

Imunisasi lain yang 1x 1x 1x

pernah dijalani DPT

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

2. Nutrion

DS : ibu klien mengatakan klien makan nya sedikit klien sering banyak berjajan
diluar rumah, klien makan 3 xsehari terdiri dari nasi, sayur ,lauk dan terkadang makan
buah pisang.

DO : -

a. A (Antropometri)

DS : Ibu pasien mengatakan anaknya susah untuk makan ,porsi yang dihabiskan hanya
1/2 porsi saja.
 Do : BB 17 kg TB 110 cm

Penilaian status gizi berdasarkan BB/ Tb : < -2

B. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal

BSS : -

C. C (clinical) meliputi tanda - tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir , konjungtiva
anemis/tidak.

Ds : -

DO : rambut lebat hitam , turgor kulit baik , mukosa bibir kering konjungtiva tidak anemis.

d.D (diet) meliputih nafsu,jenis ,frekuensi makanan yang diberikan selama

DS : ibu klien mengatakan selama sakit klien kurang nafsu makan

Do : makanan hanya 1/2 porsi yang dihabiskan

e.E (energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama dirumah

DS : ibu klien mengatakan klien hanya beristirahat dirumah saja

DO : klien tidur dirunang tengah sambil nonton Tv dan main Hp.

f.F (factor) meliputih penyebab masalah nutrisi : (kemampuan menelan, menguyah,dll)

DS: ibu klien mengatakan kemampuan untuk menelan baik begitu pun menguyah

DO : -

G. Status gizi

DS : -

DO : satus gizi klien baik ,hanya saja klien saat ini kurang nafsu makan .

h.Pola asupan cairan

DS : ibu klien mengatakan klien banyak minum air putih .

DO : klien minum 2-3 gelas

i.cairan masuk

DS : ibu klien mengatakan klien minum 2-3 gelas sehari

DO: 200-300 ml

J.cairan keluar

DS : ibu klien BAK 3 x dalam sehari semalam

DO : -

K. Penilaian status cairan (balance caira ) : belance

L. Pemeriksaan abdomen
I : abdomen simestris

A : bising usus terdengar

P : tidak ada nyeri tekan

P : tidak ada bejolan di abdomen

Masalah keperawatan : tidak ada nafsu makan

3. ELIMINATION

A. Sistem urynary

1. Pola pembungan urine (frekuensi , jumlah ,ketidak nyamanan )

DS: ibu klien mengatakan klien bisa BAK Sendiri

DO : -

2. Riwayat kelainan kandung kemih

DS : ibu klien mengatakan tidak ada kelainan kandung kemih

DO : -

3. Pola urine ( jumlah , warna , kekentalan ,bau)

DS : ibu klien mengatakan klien kecing nya banyak ,warnanya kuning jernig bau
khas.

DO : -

4. Distensi kandung kemih /retensi urine

DS : tidak ada distensi kandung kemih.

DO : -

B. Sistem Gastrointestinal

1. Pola eliminasi

DS : pola eliminasi klien baik ,klien BAB nya lancar seminggu 3 x sehari

DO : -

2. Konstipasi dan factor penyebab konstipasi

DS : ibu klien mengatakan klien bisa BAB dengan baik ,konstipasi tidak ada .

DO : -

C. Sistem Itegumen

1. Kulit ( integritas kulit /hidrasi / turgor / warna /suhu )

DS : -

DO : itergritas kulit baik ,tidak ada hidrasi ,turgor baik ,warna kulit sawo matang
 Masalah keperawatan : tidak ada masalah

3. Activity /Rest

a.istirahat tidur

- jam tidur : jam 21 malam

- insomnia : tidak ada gangguan pola tidur

- Pertolongan untuk merangsang tidur : tidak ada

b. aktivitas

- pekerjaan : klien hanya beristirahat dirumah

- Kebisaan olah raga : tidak ada

- ADL : tidak ada

A. Makan : 3 x sehari

B. Toleting : sendiri

C. Kebersihan : klien terlihat cukup bersih

D. Berpakaian : pakaian bersih, ganti pakaian 2x sehari

- Bantuan ADl : Tidak ada

- kekuatan otot : baik klien bisa beraktivitas secara berlahan

- ROM : istirahat dirumah

- Resiko untuk cidera : tidak ada

D. Cordio respon

1. Penyakit jantung : tidak ada

2. Edema ekstremitas : tidak ada

3. Tekanan darah dan nadi :

4. Tekanan vena jugularis : teraba

5. Pemeriksaan juntung :

- inspeksi : tidak ada kelaninan jantung

- palpasi : tidak terdapat massa dan tidak terdapat nyeri tekan

- perkusi : tidak terdapat pembesaran jantung

- Auskultasi : tidak terdengar kelainan jantung.

E. Pulmonary respon :

- penyakit sistem nafas : iya

- penggunnaan O2 : tidak ada

 - kemampuan bernafasa : ada

- Gangguan pernafasan ( batu, suara nafas ,sputum Dll)

DS : ibu klien mengatakan klien batuk ,berdahak

DO : terdengar ronchi

- Pemeriksaan paru -paru

a. Inpeksi ; paya nafas

b. Palpasi ; tidak terdapat masa dan nyeri tekan

c. Perkusi ; tidak ada pembesaran paru

d. Auskultasi ; terdengar suara ronkhi,terdengar suara grok- grok.

Masalah keperawatan :ada , gangguan jalan nafas.

6. PERCEPPTION / COGNITION

a. Orientasi / kognitif

- tingkat pendidikan : SD

- Kurang pengetahuan :

DS : ibu klien mengatakan cemas dengan penyakit yang diderita anaknya.

Do : klien tampak gelisah ,klien berada didekat ibunya.

- pengetahuan tentang penyakit ; kurang

- Orientasi (waktu , tempat , orang ); klien masih bisa berorientasi dengan orang
lain.

B. Sensasi /persepsi

- Riwanyat penyakit jantung ; tidak ada

- sakit kepala ; tidak ada

- penggunaan alat bantu ; tidak ada

- pengindraan ; baik, tidak ada masalah

C. Communication

1. Bahasa yang digunakan : bahasa daerah

2. Kesulitan berkomunikasi ; tidak ada

Masalah keperawatan : tidak ada

7. SELF PERCEPTION

A. Self -concept /self esteem

1. Perasaan cemas / takut : ada

 DS : ibu klien mengatakan apakah penyakit anak nya akan sembuh

DO : klien seslalu memengang tangan ibu nya.

2. Perasaan putus asa / kehilangan : tidak ada

3. Keinginan untuk menciderai : tidak ada

4. Adanya luka / cacat : tidak ada

Masalah keperawatan : ada ,kecemasan

8. ROLE RELATIONSHIP

A. Peranan hubungan

1. Status hubungan ; klien adaah anak yang aktif

2. Orang terdekat ; ibu klien

3. Perubahan konflik /peran ; tidak ada

4. Perubahan gaya hidup ; tidak ada

5. Interaksi dengan orang lain : baik,klien suka bermain

Masalah keperawatan : tidak ada

9. SEXUALITY

1. Identitas seksual

- Masalah / disfungsi seksual : tidak ada

Masalah keperawatan :tidak ada

10. Coping /stresstolerance

Coping respon

1. Rasa sedih /takut / cemas

DS ; ibu klien mengatakan sering menangis jika sesak nafas

DO ; klien berada terus didekat ibunya.

2. Kemampuan untuk mengatasi

DS :

DO : klien berobat kepuskesmas

3. Perilaku yang menampakan cemas

DS ;

Do : klien berada terus didekat ibu nya dan memegang tangan ibu nya.

Masalah keperawatan : ada kurang pengetahuan

11. LIFE PRINCIPLES

 A. Nilai kepercayaan /keagaman yang diikuti ; islam

Masalah keperawatan : tidak ada

12. SAFETY /PROTECTION

a,Alergi

DS : ibu klien mengatakan tidak ada alergi.

DO :

b.Penyakit autoimmune ; tidak ada

C.tanda infeksi ; tidak ada

d.ganguan themoregulasi: tidak ada

Masalah keperawatan : tidak ada

13. COMPORT

a. Kenyamanan Nyeri

- Provokes ; tidak ada

- Quality ; tidak ada

- Regio ; tidak ada

- scala ; tidak ada

Masalah keperawatan : tidak ada

14. GROWTH ?DEVELOPMENT

a.Pertumbuhan dan perkembangan

DS ; ibu klien mengatakan pertumbuhan klien mulai dari kecil hingga sekarang

B. DDST

1. Persoal sosial : klien orangnya suka bermain

2. Motorik halus ; baik , klien dapat mengerti apa yang di perintahkan ibunya

3. Kognitif dan bahasa : klien bibicara lancar tidak terbata -bata

4. Motorik kasar : klien bisa berdiri, berlari dan mengangkat benda .

Masalah keperawatan : tidak ada

DATA LABORATORIUM:

Tidak ada.
 ANALISA DATA

Nama : An. R Dignosa Medis : pnemonia

Jenis kelamin : laki -laki Hari /Tanggal : 4 januari 2022

No. Data Masalah etiologi Petugas /tt

1. DS : Bersihkan jalan Bakteri /jamur Lilis suryani

nafas tidak efektif
Ibu klien mengatakan klien Invasi saluran
batuk selama 2hari ,demam pernafasan Atas
saat malam hari dan sesak
nafas Kuman berlebihan di
brokus
DO;
Proses peradangan
- terdengar suara ronkhi
Okumulasi secretdi
- terdapat secret brokus

-RR :32 x/mnt Jalan nafas tidak

efektif
-Terdapat penggunaan otot
pernafasan.

2. Ds : ibu klien mengatakan Defisit Kurang nya informasi

kurang pengetahuan tentang pengetahuan
penyakit yang diderita anak
nya terutama penanganan

Do : -klien terlihat cemas dan

selalu disamping ibunya

- Ibu klien sering bertanya

apakah penyakit anaknya
akan sembuh

DAFTAR MASALAH

1.Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret (seputum)

2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

PRIORITAS MASALAH

1. Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukkan secret

2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama :an R dignosa :Pnemonia

Jenis kelamin : laki -laki hari / tanggal : 04 januari 2022

No. Dignosa keperawatan Jam Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Nama

perawat TT

1. Jalan nafas tidak efektif 10:00 Setelah dilakukan 1. Auskultasi

berhubungan dengan asuhan keperawatan suara nafas
penumpukkan secret 1 x24 jam didapat sebelum dan
kriteria hasil: sesudah
suctioning
1. Mampu
melakukan batuk 2. Keluarkan
efektif dan suara sekret dengan
nafas bersih tidak batuk efektif atau
ada sianosis (mampu suction
mengeluarkan
seputum ,mampu 3. Anjurkan
bernafas dengan klien untuk
mudah Tidak ada istirahat
ronhi).
4. Atur posisi
2. Jalan nafas bersih klien untuk
(klien tidak merasa memaksimalkan
tercekik ,irama ventilasi
nafas ,frekuensi
5. Monitoring
pernafasan dalam
respirasi
rentang normal )
 3. Mampu 6. Auskultasi
mengidentifikasi dan suara nafas catat
mencengah faktor adanya suara
yang dapat tambahan.
menghambat jalan
nafas.

2. Kurang pengetahuan 10;00 Setelah dilakukan 1.jelaskan kepada Lilis suryani

berhubungan dengan wib asuhan keperawatan klrg klien tentang
kurangnya informasi 1 x24 jam didapat penyakit yang
kriteria hasil: dialami oleh klien

1. Klien dan klrg 2.Berikan suport

mengerti tentang mental kepada
penyakit yg diderita klien dan klirg
sekarang
3. beri
2. Krg mampu penyuluhan
memberikan tentang penting
penangagan nya nutrisi yang
penyakitklien baik untuk
kesembuhan
3. Klrg mampu klien
menjaga agar klien
tidak kambuh lagi.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : An. R Dignosa : Pnemonia

Jenis kelamin : Laki -laki hari /tanggal: 4 januari 2022

No. Diagnosa TGl/ Tidakan keperawatan Respon Nama dan

jam TTperawat

1. Jalan nafas tidak 10;00 1.melakukan 1. klien bisa Lilis suryani

efektif berhubungan Auskultasi suara melakukan batuk
 dengan wib nafas sebelum dan efektif
penumpukkan secret sesudah suctioning
2. klien banyak
2. Mengeluarkan beristirahat
sekret dengan batuk
efektif atau suction 3. dengan
mengaturposisi
3. menganjurkan klien dapat
klien untuk istirahat memaksimalkan
ditempat tidur pernafasan

4.Mengatur posisi
klien untuk
memaksimalkan
ventilasi

5.Memonitoring
respirasi

6. Melakukan
Auskultasi suara
nafas catat adanya
suara tambahan.

2. Kurang pengetahuan 10:00 1 Menjelaskan 1.Klien dan klrg

berhubungan kepada klrg klien mengerti tentang
dengan kurangnya wib tentang penyakit penyakit yg
informasi yang dialami oleh dialaminya
klien sekarang ini

2.Memberikan suport 2.Klien mulai

mental kepada klien tenang dan tidak
dan klirg cemas lagi

3.Memberi 3.Klien akan

penyuluhan tentang mengurangi jajan
penting nya nutrisi sembarangan
yang baik untuk
kesembuhan klien:

Dengan cara makan

yang bergizi, tidak
jajan sembarangan
seperti makan sosis
dan minuman teh
gelas dll.
EVALUASI

Nama : An.R dignosa :Pnemonia

Jenis kelamin : laki -laki hari /tanggal : 5 januari 2022

no Dignosa Hari /jam Evaluasi Nama dan TT

perawat

1. Jalan nafas 10 :00wib S; ibu klien mengatakan dahak nya sudah Lilis suryani
tidak efektif keluar.
berhubungan
dengan O ; - tidak terdengar suara ronhi lagi
penumpukkan
- RR: 24 x/mnt
secret
- klien bernafas rileks

- masih ada batuk tapi jarang

A ; Masalah teratasi sebagian

P : intervensi diteruskan dengan cara minum

obat secara teratur dan melakukan kontrol
ulang kepuskesmas.
S: klien dan klrg sudah tampak tenang dan Lilis suryani
tidak cemas akan kondisi sakit anaknya.

O : klien tampak tenang

A; Masalah teratasi

P:-