LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN An A

DENGAN KDS ( KEJANG DEMAM SEMENTARA)

Dosen Mata Kuliah :

Ns. Raden Surahmat, S.Kep., M.Kes., M.Kep

Disusun oleh :

Vira felianti 21149011130

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA HUSADA

PALEMBANG

2022
Ruangan/Bagian : ICU Tanggal Masuk RS : 14/03/2022
IGD/Resusitasi
No. RM : 1041406 Tanggal Pengkajian : 14/03/2022

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. A
Usia : 19 bulan
JenisKelamin : perempuan
SukuBangsa : Sumatera
Agama :Islam
Diagnosis Medis : KDS ( kejang demam sementara)
Alamat : kertapati, palembang
Warna Triage : Merah Kuning
Hijau Hitam

2. PENGKAJIAN
PRIMARY SURVEY :

Airway : Jalan Nafas : Paten √Tidak Paten

Obtruksi : Lidah Cairan Benda Asing Spasme
√Tidak ada
Suar a Nafas : Vesikular
Keluhan Lain : --
MK: -

Breathing Gerakan Dada : √ Simetris Asimetris

Irama Nafas : Normal Apneu √ Tachypnea
Kusmaul Chyene Stoke
Bunyi Nafas : Vesikuler
Pola Nafas : Teratur √ Tidakteratur
Retraksi Otot Dada : Ada √ Tidakada
Penggunaan Otot Bantu : √ Ada Tidakada
Cuping Hidung : √ Ada Tidakada
Sesak Nafas : √ Ada Tidakada
RR : 30 x /menit
Keluhan Lain :
MK: Ketidak Efektipan pola nafas.

Circulation Akral : √ Hangat Dingin Edema

Pucat : √Ya Tidak
Sianosis : Ya √Tidak
CRT : √ < 2 detik > 2 detik
Frekuensi Nadi : 142x/menitx/menit
Nadi : √ Teraba Tidak teraba
Irama : √ Teratur Tidak teratur
 Kekuatan : √ Kuat Lemah
Tekanan Darah :
MAP :
Suhu : 38.5.celcius
Turgor Kulit : Normal √Sedang Kurang
Pendarahan : Ya…..cc √ Tidak ada
Luka Bakar : Ya √Tidak
Luas Luka Bakar : ……….% Grade………..
Keluhan Lain : ………………………………….
Keluhan Lain : --
MK: Gangguan perfusi jaringan serebral

Disability Respon : Alert Verbal Pain √ Unrespon

Kesadaran : soporkoma

GCS : E2M2V2
A…..V…..P….U….. (pada pasien balita < 5 tahun)
Pupil : √ Isokor Anisokor Miosis
Midriasis Diameter < 3mm
Refleks Cahaya : √ Ada Tidakada
Muntah Proyektil : Ada, berupa √ Tidakada
Kejang : √ Ada, umum
Tidak ada
Fungsi Bicara : Normal Pelo √ Tidak dapat dikaji
Afasia Mulutmencong
Kekuatan Otot :
Keluhan lain : …………………..
Keluhan Lain : --
MK: Gangguan perfusi jaringan serebral

Exposure Deformitas : Ya √ Tidak

Contusio : Ya √ Tidak
Abrasi : Ya √ Tidak
Penetrasi : Ya √ Tidak
Ptekhie : Ya √ Tidak
Ekomosis : Ya √ Tidak
Laserasi : Ya √ Tidak
Edema : Ya √ Tidak
Keluhan Lain : --
MK:……….
SECONDARY SURVEY
a. Anamnesis
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien dirawat karena penurunan kesadaran, kejang -+
15 menit, sejak 1 hari SMRS pasien mengalami muntah-muntah dengan frekuensi > 5x sehari dengan
konsistensi semua makanan yang dimakan dan di minum. Sesak dan demam tidak ada, BAB cair
frekuensi BAB >5 kali dan BAK seperti biasa tidak ada keluhan. Kemudian pasien dibawa ke Rs.
Muhammadiyah Palembang dibawa ke IGD. Pasien mengalami kejang dan penurunan kesadaran
pada tanggal 14 maret 2022 dan di rawat di ruang ICU untuk mendapatkan perawatan intensif. Saat
dilakukan pengkajian GCS E2M2V2 HR 142x/menit, Suhu 38,5⁰C, RR 30x/menit, dan SpO2 97%.
Riwayat Dahulu : keluarga pasien mengatakan anaknya tidak memiliki
riwayat penyakit kejang atau penyakit menular lainnya
Riwayat Keluarga : keluarga mengatakan tidak ada mengalami penyakit
seperti yang diderita pasien di dalam keluarganya
Riwayat Alergi Makanan, Obat-Obatan, dll : Keluarga mengatakan anaknya tidak ada riwayat
Alergi makanan atau obat-obatan

Riwayat Merokok : Tidak ada

b. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Tidak sadar
2.Tanda vital : RR 30x/menit, HR 142x/menit,Suhu 38,5⁰C, SpO2 97%
2. Kepala
√ Simetris Asimetris Pendarahan
Bengkak Depresi tulang tengkoran √ Tidak ada
Echymosis Nyeri tekan √ Tidak ada
Kelainan bentuk tulang √ TIdak ada
Luka ukuran : Tidak ada, Lokasi :………….
Lain-lain : Tidak ada

3. Mata
Kebiruan (Lingkaran Mata ) √ Tidak ada
Perdarahan mata, Rupture :……., Lokasi :……. √ TIdak ada
Anemia Ananemia Ikterik √ Tidak ada
Respon pupil : √ Isokor Anisokor
RC Midriasis Miosis
√ Lain-lain :
4. Telinga
Cairan, Warna :…………., jumlah :……….. √ Tidak ada
Lecet/Kemerahan/Laserasi √ Tidak ada
 Benda asing berupa : ……………… √ Tidak ada
Lain-lain : √ konjungtiva merah muda

5. Hidung
Cairan, Warna :…………., jumlah :……….. √ Tidak ada
Lecet/Kemerahan/Laserasi √ Tidak ada
Benda asing berupa : √ Tidak ada
Lain-lain: -

6. Leher
Penetrasi Benda Asing Nyeri tekan √ Tidak ada
Deviasi trakea Distensi vena jugularis √ Tidak ada
Bengkak Kebiruan sekitar leher √ Tidak ada
Krepitiasi Lain-lain :-

7. Dada/Paru
√ Simetris Asimetris Bengkak
Ekspansi dinding dada meningkat
Luka tusuk Luka sayat Ukuran :……, Lokasi √ Tidak ada

RR : 30x/menit,Tidak teratur
Penggunaan otot dinding dada √ Tidak

√ BJ I BJ II Murmur Gallop
Suara Jtg :
Nyeri dada Saat Aktivitas Tanpa Aktivitas √ Tidak bisa dikaji
Skala nyeri : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

Karakteristik nyeri : Skala nyeri : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

-- Spt terbakar Seperti tertimpa benda berat
Menjalar Seperti ditusuk-tusuk
Lain-lain : Tidak bisa dikaji

8. Abdomen
Dinding abd : √ Simetris Tidak Simetris
Perdarahan/bengkak Laserasi/jejas/lecet √ Tidak ada
Luka tusuk Luka sayat Ukuran :………. √ Tidak ada
Distensi abdomen Teraba keras dan tegang √ Tidak ada
Nyeri tekan Skala nyeri : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
BU : 10 x/mnt, teratur
Lain-lain –

9. Genetalia
 √ Simetris Asimetris
Benjolan, Ukuran :……., Lokasi :…………. √ Tidk Ada
Darah pada rectum , BAB :>5x/hr, Warna :coklat, Jumlah : Mengunakan
pampers
Nyeri tekan Skala nyeri : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
BAK :Mengunakan pampers, Warna : Kuning Jumlah : tidak dapat dikaji
Lain-lain :-

10. Ekstremitas
Kelainan bentuk Pendarahan Bengkak √ Tidak ada
Jejas/luka/laserasi, ukuran :………, lokasi :…………… √ Tidak ada
Jari-jari hilang Keterbatasan gerak √ Tidak ada
Fraktur, lokasi : Tidak ada
Nyeri, Skala: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
Lain-lain : -

11. Kulit
Ada luka Dekubitas, Ukuran :………, lokasi :……

Echymosis Ptechie √ Tidak ada

Gatal-gatal/pruritus √ Tidak ada
Insisioperasi Ukuran :…………………..Lokasi: ……………… √ Tidak ada
Nyeri, Skala : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
Lain-lain :-

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, SOSIAL, BUDAYA, SPRITUAL

Psikologis : - Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini : Tidak terkaji
- Cara mengatasi perasaan tersebut : Tidak terkaji
- Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan : TIdak terkaji
- Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan : Tidak terkaji
- Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada ; Tidak terkaji

Sosial : - Aktivitas/peran pasien di masyarakat Tidak terkaji

- Masalah sosial Tidak tekaji

Budaya : - Yang diikuti pasien dengan aktivitasnya Tidak terkaji

- Masalah terkait budaya Tidak terkaji
Spiritual : - Aktivitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasadilakukan sehari-hari Tidak
terkaji

Aktivitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang sekarang tidak dapat dilaksanakan.
Tidak terkaji

Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut Tidak terkaji
 Upaya pasien mengatasi perasaan tersebut Tidak terkaji

Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami

Tidak terkaji

4. KEBUTUHAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika ya Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa
√ Lain-lain : Tidak bisa dikaji

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan
a. Pemeriksaan Laboratorium;

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI

Hemoglobin 13.6 g/dL 13.46-17.40 g/dL

Eritrosit 4.37 103/mm3 4.40-6.30 103/mm3
Leukosit 32.3 103/mm3 4.73-10.89 103/mm3
Trombosit 463 103/mm3 170-396 103/mm3

HITUNG JENIS LEUKOSIT

Basofil 0% 0-1 %
Eosinofil 0% 1-6 %
Netrofil 90 % 50-70 %
Limfosit 5% 20-40 %

0-38 U/L
KIMIA KLINIK
0-41 U/L
AST/SGOT 35 U/L
ALT/SGPT 12 U/L

16.6-48.5 mg/dL
GINJAL
0.50-0.90 mg/dL
Ureum 9 mg/dL
Kreatinin 0.51 mg/dL
 ELEKTROLIT 96-106mmol/L
Klorida (cl) 97 mmol/L 9.2-11.0 mg/dL
Kalsium 10.0 mg/dL

ANALISA GAS DARAH

FIO2 60 % 7.35-7.45
PH 7.359 35-45 mmHg
PCO2 38.4 mmHg 83-108 mmHg
245.8 mmHg
PO2

a. EKG
-
b. Rontgen
-
c. PCI -

d. Pemeriksaan Penunjang Lainnya (USG, MRI, Hasil Biopsi, dll) -

6. PENATALAKSANAAN
Ventilasi Mekanik (Ventilator) :
RR 30x/menit
HR 142x/menit
Suhu 38,5⁰C
SpO2 97%
BB: 15 kg
TB: 90 cm
-
1. Cairan
Parenteral; KaEn 3A GTT 15X/M

2. Therapi
3.
Inisial Pasien
Nama Obat Dosis Cara Waktu Fungsi/Indikasi
 Pemberian Pemberian
Cefotaxim 3X300mg Intravena Per 8 jam Antibiotik untuk mengobati sejumlah
infeksi bakteri

Stesolid 5 mg Supp Bila kejang Menejemen terapi

kecemasan,gelisah, dan k
ketegangan
Dexamethasone 4 mg Intravena setiap 8 jam Obat untuk mengayasi peradangan
reaksi alergi dan penyakit autoimun
paracetamol 3x4 cc Oral 8 jam Obat untuk meredakan demam dan
nyeri
metronidazole 3x150mg Oral 8 jam Obat antibiotik untuk mengobati
infeksi

7. FORMAT ANALISA DATA

Data (Symptoms) Kemungkinan Penyebab Masalah (Problem)
(Etiology)
Gangguan perfusi
Data Subjektif Metastase lewat aliran darah jaringan serebral
ke otak
Tidak dapat dikaji ↓
Peningkatan TIK
Data Objektif ↓
Gangguan perfusi jaringan
- Tingkat kesadaran E2M2V2 serebral
Tanda-Tanda Vital
1. RR 30x/menit
2. HR 142x/menit
3. SpO2 93%
Data Subjektif Udara terisap kedalam ruang Ketidakefektifan pola
Tidak dapat dikaji intrapleural napas

↓
Data Objektif Peningkatan tekanan
- Suara napas vesikuler intrapleural
- Pasien terpasang oksigen NRM ↓
10 liter Paru menjadi kolaps
Tanda vital; ↓
- GCS E2M2V2 Penurunan ekspansi paru
1. RR 30x/menit ↓
2. HR 142x/menit Suplai oksigen ke tubuh
 3. SpO2 93% menurun
↓
Ketidakefektifan pola napas

8. PRIORITAS MASALAH KEPERAWARAN

1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan TIK
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan TIK
2.Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

10. FORMAT NURSING CARE PLAN

Diagnosa Rencana Keperawatan
No
Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1 Gangguan perfusi Setelah dilakukan NIC
jaringan serebral tindakan keperawatan - Monitor TTV (Hr,Rr, Suhu)
selama 3x 24 jam perfusi - Monitor tingkat kesadaran
jaringan serebral efektif - Pantau adanya sianosis
dengan - Monitor gcs
NOC - observasi kondisi fisik klien
1. Circulation status - observasi saturasi oksigen
2. Tissue Prefusion :
cerebral
Kriteria Hasil:
Mendemonstrasikan status
sirkulasi yang ditandai
dengan :
1. Tingkat kesadaran
pasien composmentis
2. Gcs 15
3. Tanda tanda vital
dalam batas normal

Ketidakefektifan Setelah dilakukan NIC :

pola napas tindakan keperawatan
 selama 3x 24 jam pola Airway Management
napas efektif dengan; - Auskultasi suara napas, catat
1. Respiratory status : adanya suara tambahan
Ventilation - Berikan terapi O2
2. Respiratory status : - Pertahankan jalan napas yang paten
Airway patency - Pertahankan posisi pasien
3. Vital sign Status - Observasi adanya tanda tanda
Kriteria Hasil : hipoventilasi
1. Pernafasan dalam - Monitor adanya kecemasan pasien
batas normal terhadap oksigenasi
2. Tidak ada suara nafas
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
tambahan

11. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggadan Tindakan Evaluasi

Diagnosa PARAF
waktu keperawatan Keperawatan

Gangguan 14/03/2022 Jam 15.00 wib

perfusi 15:00 -Memonitoring Subjektif: Tidak dapat dikaji
jaringan tanda-tanda vital
serebral Objektif:
- Tingkat kesadaran E2M2V2
- RR 27x/menit, HR 138x/menit,
Respon :
Suhu 37,1⁰C, SpO2 98%.
RR 27x/menit, HR - Tidak terdapat sianosis, CRT
138x/menit <3 detik

-Memonitoring
tingkat kesadaran Assessment:
pasien Gangguan perfusi jaringan serebral

Respon Planning: Intervensi dilanjutkan

Tingkat - Monitor TTV (Hr,Rr, Suhu)
kesadaran
pasien E2M2V2 - Monitor tingkat kesadaran
-Memantau adanya
- Pantau adanya sianosis
sianosis
Respon - Monitor gcs
Tidak terdapat
sianosis, CRT - observasi kondisi fisik klien
<3 detik
- observasi saturasi oksigen
-Mengobservasi
 keadaan fisik
Respon :
tidak sadar, mampu
merespon
rangsangan nyeri

Ketidakefek 14/03/2022 1. Memonitor Subjektif: Tidak dapat dikaji

tifan pola 15:35 respirasi dan
napas saturasi Objektif:
berhubunga oksigen Tanda vital:
n dengan Respon - Tingkat kesadaran pasien supor
penurunan SpO2 98%. E2M2V2
ekspansi - RR 27x/menit, HR 138x/menit,
paru 2. Memberikan Suhu 37.1⁰C, SpO2 98%.
terapi oksigen - Pasien terpasang oksigen
sesuai indikasi nassal kanul 2 liter
Respon
Pasien
terpasang Assessment:
Oksigen Ketidakefektifan Pola Napas
3. Mengobservas
i tanda tanda Planning: Intervensi dilanjutkan
vital - Auskultasi suara napas, catat
Respon : adanya suara tambahan
k/u : lemah
rr : 27x/m - Berikan terapi O2
hr : 138x/m - Pertahankan jalan napas yang
suhu : 37,1
4. Mempertahan paten
kan posisi - Pertahankan posisi pasien
pasien semi
fowler - Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
-
12. CATATAN PERKEMBANGAN
NO TANGGAL IMPLEMENTASI
DX &WAKTU
1. 15/03/2021 1. Mengauskultasi suara nafas
20:15 Respon :
Suara nafas normal tidak
ada suara tambahan
2. Monitor tigkat kesadaran
Respon :
composmentis E3V4M6
3. Memantau adanya sianosis
4. Respon :
Tidak ada sianosis, CRT <2
detik
5. Mengobservasi kondisi
fisik pasien
Respon :
Kondisi fisik pasien masih
lemah tetapi sudah mulai
aktif bergerak dan
menangis
6. Mengobservasi saturasi
oksigen
Respon :
SPO2 98%
EVALUASI
Subjektif
Tidak dapat di kaji
Objektif
1. Tingkat kesadaran composmentis
2. Gcs E3V4M6
3. Tidak ada sianosis, crt <2 detik
4. SPO2 98%
5. Kondisi fisik masih lemah tetapi
sudah mulai aktif bergerak dan
menangis
Assasment
Gangguan perfusi jaringan serebral
Planning
Lanjutkan intervensi
1. Pantau kondisi fisik
2. Pantau saturasi oksigen
3. Observasi ttv

5. 15/03/2022 1. Mengobservasi tanda tanda Subjektif

20:20 vital Tidak dapat di kaji
Respon :
Rr : 24x/m Objektif
Hr : 108x/m 1. ttv dalam batas normal
T : 37,6 rr : 24x/m
Spo2 : 98% hr : 108x/m
2. Mengauskultasi suara nafas t :37,6
Respon : spo2 :99%
Suara nafas normal tidak 2. pasien terpasang O2 nassal kanul 2
ada suara tambahan liter
3. Memberikan terapi O2 2 3. tidak ada suara nafas tambahan
liter
Respon : Assasment
Pasien menggunakan nassal Pola nafas tidak efektif
kanul 5 liter
4. Memberikan pasien posisi Planning
yang nyaman Intervensi di lanjutkan
Respon : 1. Observasi ttv
Posisi pasien semi fowler 2. Berikan posisi nyaman