PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANDALAWANGI
Jl. Raya Pari Km. 13 Mandalawangi-Pandeglang 42261
Email : Puskesmas.mandalawangi@gmail.com

Nomor : 800/ 227 /PKM-MDL/VII/2023 Kepada Yth,

Lampiran :- Direktur RSUD. Berkah
Perihal : Permohonan Perpanjangan Kabupaten Pandeglang
Perjanjian Kerjasama di-
Tempat

Sehubungan dengan habisnya waktu perjanjian kerjasama antar UPT

Puskesmas Mandalawangi RSUD Berkah Pandeglang Tentang Pelayanan
Kesehatan Rujukan Pasien, Maka dengan ini kami dari UPT Puskesmas
Mandalawangi Mengajukan Permohonan Perpanjangan Kerjasama selama 3
Tahun terhitung dari tanggal habis kontrak, Bersama ini Kami Lampirkan sebagai
berikut :

1. Draf Perjanjian Kerjasama

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasama

kami ucapkan terimakasih.

Mandalawangi, 04 Juli 2023

Kepala UPT Puskesmas Mandalawangi

Hj. Elsa Mariana,S.ST

NIP.19800604 200604 2 018