DAFTAR PEGAWAI

PUSKESMAS MUNJUL
TAHUN 2015

No Nama Nip Jabatan

1 Mulyadi, S.Kep 19650815199203 1 010 Kepala UPT Puskesmas

2 Astono 19630407198303 1 007 Kasubbag TU
3 Otih Kusmiati 19701001199101 2 001 Bidan Pelaksana Lanjutan
4 Enjen Jaenudin 19600126198003 1 002 Pelaksana
5 Budi Daya Tunggal 19801208200701 1 005 Perawat Pelaksana Lanjutan
6 Dudi Kurnia Saputra 19800311200801 1 002 Perawat Pelaksana Lanjutan
7 Nginayatul Chasanah 19731128200312 2 005 Bidan Pelaksana Lanjutan
8 Eva Faina Angraeni 19880303201001 2 007 Bidan Pelaksana Lanjutan
9 Depi Dinata 19820903201001 1 008 Perawat Pelaksana
10 Yuni Wahyuni 19780804200701 2 007 Bidan Pelaksana
11 Maenah 19640604201212 2 001 Pelaksana
12 Dr.Apri Ranti Nasir 19820403201405 2 001 Dokter Umum
13 Eka Maryanti 19830301201407 2 001 Bidan Pelaksana
14 Ai Siti Nurhayati 29.4.048.1114 Bidan
15 Rusmiati 29.4.048.1106 Bidan
16 Ade Rita Kurnia 29.4.048.15025 Bidan
17 Imas Raga Dewi 29.4.048.10936 Bidan
18 E. Deka Ita Lestari 29.4.360.0382 Bidan
19 Riko Bahtiar Perawat
20 Ratmaja Perawat
21 Yulia Agustina Perawat
22 Teti Sholihat Perawat
23 Suamsah Perawat
24 Entik Pelaksana
25 Kusni Handayani Pelaksana
26 Arti Susilawati Perawat
27 Sri Nina Handayani Perawat
28 Iyan E.Maulana Perawat
29 Delis Irianti Perawat
30 Imas Mayasari Perawat
31 Siti Unayah Bidan
32 David Nurholiq Perawat
33 Aming Bahri Perawat
34 Erik Nugraha Anjas Perawat
35 Lusinah Bidan
36 Yayu Yuliasari Bidan
37 Andi Yusuf Perawat
38 Toni Baehaki Perawat
39 Mita Widiyanti Bidan
40 Eka Puspitasari Bidan
41 Masfiroh Bidan
42 Tri Febriani Hastuti Bidan
43 Mami Yusriah Bidan
44 Yoga Wardaya Perawat
45 Ahmad Gusti Lestari Perawat
46 Ana Rizkila Sofyana Bidan
47 Epit Apriyanti Apoteker
48 Mas'ah Kesmas
49 Mamay F. Handayani Bidan
50 Tika Hermawati Bidan
51 Dendi Gumilar Perawat
J U M L A H

Mengetahui
Kepala FKTP Puskesmas Munjul

MULYADI, S.Kep
NIP : 19650815199203 1 010
FTAR PEGAWAI
ESMAS MUNJUL
AHUN 2015

SK/Surat Tugas/Surat Perintah

Pangkat/ Golongan Esselon Pejabat yang
Nomor
menandatangani
Penata / III c IV Bupati
Penata / III c IV Bupati
Penata / III c Bupati
Penata / III b Bupati
Penata / III a Bupati
Penata / III a Bupati
Penata / III a Bupati
Penata / III a Bupati
Pengatur / II c Bupati
Pengatur tk.1 / II b Bupati
Pengatur Muda / II a Bupati
Penata tk.1 / III b Bupati
Pengatur / II c Bupati
PTT Kadinkes
PTT Kadinkes
PTT Kadinkes
PTT Kadinkes
PTT Kadinkes
DTPK Kadinkes
DTPK Kadinkes
DTPK Kadinkes
DTPK Kadinkes
TKK Bupati
TKS Kepala Puskesmas
TKS Kepala Puskesmas
TKS Kepala Puskesmas
TKS Kepala Puskesmas
TKS Kepala Puskesmas
TKS Kepala Puskesmas
TKS Kepala Puskesmas
TKS Kepala Puskesmas
TKS Kepala Puskesmas
TKS Kepala Puskesmas
TKS Kepala Puskesmas
TKS Kepala Puskesmas
TKS Kepala Puskesmas
TKS Kepala Puskesmas
TKS Kepala Puskesmas
TKS Kepala Puskesmas
TKS Kepala Puskesmas
TKS Kepala Puskesmas
TKS Kepala Puskesmas
TKS Kepala Puskesmas
TKS Kepala Puskesmas
TKS Kepala Puskesmas
TKS Kepala Puskesmas
TKS Kepala Puskesmas
TKS Kepala Puskesmas
TKS Kepala Puskesmas
TKS
TKS Kepala Puskesmas

Pandeglang, Maret 2015

Bedahara Dana Kapitasi JKN

DUDI KURNIA SAPUTRA

NIP : 19800311200801 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MUNJUL
Alamat : Jl. Raya Kotadukuh No. 02 Telp. (0253) 803655 Munjul – Pandeglang

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 26 / pkm-jkn / I / 2015

Dasar

Kepada : 1 Nama : Ai Siti Nurhayati

Pangkat / Golongan : PTT

NIP / NRPTT : 29.4.048.1114

Jabatan : Bidan

2 Nama : Mita Widiyanti

Pangkat / Golongan : TKS

NIP :

Jabatan : Bidan

Untuk : Kunjungan Rumah KK Rawan dgn Bumil Rest Desa Pasanggrahan

Ditetapkan di : Pandeglang

Pada Tanggal : 27 Januari 2015

Kepala Puskesmas Munjul

MULYADI, S.Kep
Penata / III c
NIP : 19650815199203 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MUNJUL
Alamat : Jl. Raya Kotadukuh No. 02 Telp. (0253) 803655 Munjul – Pandeglang

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 26 / pkm-jkn / I / 2015

Dasar

Kepada : 1 Nama : Ai Siti Nurhayati

Pangkat / Golongan : PTT

NIP / NRPTT : 29.4.048.1114

Jabatan : Bidan

2 Nama : Mita Widiyanti

Pangkat / Golongan : TKS

NIP : 0

Jabatan : Bidan

Untuk : Kunjungan Rumah KK Rawan dgn Bumil Rest Desa Pasanggrahan

Ditetapkan di : Pandeglang

Pada Tanggal : 27 Januari 2015

Kepala Puskesmas Munjul

MULYADI, S.Kep
Penata / III c
NIP : 19650815199203 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MUNJUL
Alamat : Jl. Raya Kotadukuh No. 02 Telp. (0253) 803655 Munjul - Pandeglang

Lembar ke: 1
Kode No:
Nomor : 26 / pkm-jkn / I / 2015
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala FKTP Puskesmas Munjul

2 Nama pegawai yang diperintah Ai Siti Nurhayati

3 a Pangkat dan golongan PTT

b Jabatan Bidan

c Tingkat menurut peraturan perjalanan

4 Maksud perjalanan dinas Kunjungan Rumah KK Rawan dgn Bumil Resti

5 Alat angkut yang dipergunakan Roda Dua

6 a Tempat berangkat FKTP Puskesmas Munjul

b Tempat tujuan Desa Pasanggrahan

7 a Lamanya perjalanan dinas 1 ( Satu ) hari

b Tanggal berangkat 27 Januari 2015

c Tanggal harus kembali 27 Januari 2015

8 Pengikut

a Nama Mita Widiyanti

Jabatan Bidan

b Nama

Jabatan

9 Pembebanan anggaran

a Instansi FKTP Puskesmas Munjul

b Mata Anggaran 5.2.2.15.001.

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di Pandeglang
Pada Tanggal 27 Januari 2015

Kepala FKTP Puskesmas Munjul

Kabupaten Pandeglang

MULYADI, S.Kep
Penata / III c
NIP : 19650815199203 1 010
 Lembar ke :2
SPPD : 26 / pkm-jkn / I / 2015

I. Berangkat dari : FKTP Puskesmas Munjul

Pada Tanggal : 27 Januari 2015
Ke : Desa Pasanggrahan

II. Tiba di : Desa Pasanggrahan Berangkat dari : Desa Pasanggrahan

Pada Tanggal : 27 Januari 2015 ke : FKTP Puskesmas Munjul
Pada tanggal : 27 Januari 2015

...................................................................
...................................................................
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Pada tanggal :

...................................................................
...................................................................
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Pada tanggal :

...................................................................
...................................................................
NIP NIP
V. Tiba Kembali di :
Pada Tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala FKTP Puskesmas Munjul

Kabupaten Pandeglang

MULYADI, S.Kep
Penata / III c
NIP : 19650815199203 1 010

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dina, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

1 Sumber Dana : Dana Kapitasi JKN

2 Tahun anggaran : 2015

3 Tanggal Berangkat : 27 Januari 2015
4 Tanggal Tiba : 27 Januari 2015
5 Tempat Tujuan : Desa Pasanggrahan
6 Nomor Surat Perintah : 26 / pkm-jkn / I / 2015
7 Maksud perjalanan Dinas : Kunjungan Rumah KK Rawan dgn Bumil Resti

URAIAN LAPORAN :

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Pandeglang, 27 Januari 2015

Yang Membuat Laporan

Ai Siti Nurhayati Mita Widiyanti

 DAFTAR PENERIMA BIAYA PERJALANAN DINAS

SK/Surat Tugas/Surat Perintah

Lama
Tanggal
No Nama Pangkat/Gol Tujuan Perjalanan Biaya
Keberangkatan
Dinas
Nomor Pejabat yang menandatangani

1 Ai Siti Nurhayati PTT Desa Pasanggrahan 27 Januari 2015 1 ( Satu ) hari Rp 50,000 26 / pkm-jkn / I / 2015 Kepala FKTP Puskesmas Munjul

2 Mita Widiyanti TKS Desa Pasanggrahan 27 Januari 2015 1 ( Satu ) hari Rp 50,000 26 / pkm-jkn / I / 2015 Kepala FKTP Puskesmas Munjul

Mengetahui Pandeglang, Februari 2015

Kepala FKTP Puskesmas Munjul Bedahara Dana Kapitasi JKN

MULYADI, S.Kep DUDI KURNIA SAPUTRA

Penata / III c Penata / III a
NIP : 19650815199203 1 010 NIP : 19800311200801 1 002
 Tanda Tangan