SOP MINIMAL YANG HARUS DISIAPKAN MASING BAB
AKREDITASI RS
Saudara - saudara yang saya hormati, postingan kali ini tentang SOP yang perlu pada masing - masing BAB dalam elemen penilaian akreditasi versi KARS
2012, selamat berakreditasi
Bab Standar Akreditasi
SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
HAK PASIEN & KELUARGA
DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT
Kebijakan / Panduan SPO Dan lain-lain
a. Identifikasi Pasien  SPO pemasangan gelang
b. Komunikasi yang efektif dalam pemberian  SPO komunikasi via telepon
informasi dan edukasi
 SPO seleksi  Daftar obat-obat NORUM
 SPO pengadaan  Daftar obat elektrolit
 SPO penyimpanan konsentrat
 SPO pemesanan/peresepan
 SPO pencatatan (transcribe)
c. Pelayanan Farmasi tentang obat-obat high alert  SPO pendistribusian
 SPO persiapan (preparing)
 SPO penyaluran (dispensing)
 SPO pemberian
 SPO pendokumentasian
 SPO pemantauan (monitoring)
d. Pelayanan Bedah tentang Surgical Safety Checklist  Daftar keselamatan bedah
e. Hand Hygiene  SPO cuci tangan
 SPO pemasangan gelang risiko pasien jatuh  Rekam medis : pengkajian
risiko pasien jatuh
f. Risiko Pasien Jatuh
 Daftar obat dengan efek
mengantuk
a. Pelayanan kerohanian  SPO pelayanan kerohanian  Formulir permintaan
pelayanan kerohanian
b. Perlindungan terhadap :  SPO memberikan perlindungan terhadap kebutuhan
 Kebutuhan privasi privasi pasien
 Harta benda  SPO memberikan perlindungan terhadap harta benda
 Kekerasan fisik milik pasien
 Anak-anak, individu yang cacat  SPO memberikan perlindungan terhadap kekerasan
 Lanjut usia fisik
 Kerahasiaan informasi tentang pasien  SPO memberikan perlindungan terhadap kelompok
 berisiko seperti : anak-anak, individu yang cacat &
lanjut usia
 SPO memberikan perlindungan terhadap kerahasiaan
informasi tentang pasien
c. Cara memperoleh second opinion di dalam atau di  SPO pemberian second opinion di dalam atau di luar
luar RS RS
d. Pemberian bantuan hidup dasar  SPO pemberian bantuan hidup dasar
e. Penolakan :  Formulir penolakan resusitasi
 SPO penolakan resusitasi/ BHD
 Resusitasi / BHD  Formulir penolakan tindakan
 SPO penolakan tindakan atau pengobatan
 Tindakan atau pengobatan atau pengobatan
 SPO pengkajian nyeri  Rekam medis : pengkajian
f. Asesmen & manajemen nyeri
 SPO manajemen nyeri nyeri
g. Pelayanan tahap terminal  SPO pelayanan tahap terminal
 SPO penyelesaian keluhan  Survei kepuasan pelayanan
h. Penyelesaian terhadap keluhan pasien & keluarga  Laporan penyelesaian keluhan
pasien & keluarga
i. Pemberian informasi tentang pelayanan &  SPO pemberian informasi pelayanan  Formulir persetujuan &
pengambilan keputusan penolakan pelayanan

PENDIDIKAN PASIEN &  SPO pemberian informasi & edukasi

a. Komunikasi yang efektif dalam memberikan
KELUARGA  SPO verifikasi pemahaman pasien & keluarga terhadap
informasi & edukasi
materi edukasi
 Formulir pemberian edukasi
b. Bahan materi edukasi (individual/ kolaboratif)
 Buku registrasi edukasi pasien
 Rekam medis :
1. Keyakinan
2. Kemampuan membaca,
tingkat pendidikan, bahasa
yang digunakan
c. Asesmen kebutuhan edukasi pasien & keluarga  SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga
3. Hambatan emosional &
motivasi
4. Keterbatasan fisik & kognitif
5. Kesedian pasien untuk
menerima informasi
 SK Direktur tentang
d. Pembentukan panitia PKRS
pembentukan panitia PKRS
e. Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia  SPO pemberian edukasi  Bahan materi edukasi
PKRS
f. Program pelatihan staf tentang komunikasi yang  Pre / post test
efektif  Daftar hadir
 Sertifikasi
  Laporan kegiatan

a. Peningkatan mutu RS  SPO peningkatan mutu RS  Penetapan indikator &

 SPO keselamatan pasien evaluasi insiden keselamatan
b. Keselamatan pasien pasien
c. Standar pelayanan kedokteran  Formulir laporan insiden
keselamatan pasien
PENINGKATAN MUTU &  Bukti penyediaan alat/
KESELAMATAN PASIEN teknologi untuk meningkatkan
mutu & keselamatan pasien
 Bukti orientasi karyaan baru
 Laporan RCA tentang adanya
insiden keselamatan pasien
 Laporan bulanan KTD

MILLENIUM DEVELOPMENT  SK Direktur tentang

a. Pembentukan Tim PONEK RS
GOALS pembentukan Tim PONEK
b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim
PONEK RS
c. Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus
d. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS
e. Rawat gabung ibu & bayi
f. Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif
g. Perawatan metode kangguru pada BBLR
h. Rumah Sakit sayang ibu bayi
i. Pelaksanaan rujukan PONEK  SPO rujukan  MoU UPK rujukan
 SK Direktur tentang
j. Pembentukan Tim HIV/AIDS RS
pembentukan Tim HIV/AIDS
k. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim
HIV/AIDS
 SPO pelayanan VCT
 SPO pelayanan ART
 SPO pelayanan PMTCT
l. Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO, ODHA dengan  SPO pelayanan infeksi oportunistik
faktor risiko IDU dan penunjang di RS  SPO pelayanan ODHA dengan risiko IDU
 SPO pelayanan penunjang

m. Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS  SPO rujukan  MoU UPK rujukan

 SK Direktur tentang
n. Pembentukan Tim DOTS RS
pembentukan Tim DOTS RS
o. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim
DOTS RS
 p. Manajerial pelayanan TB dengan strategi DOTS
 SPO penerimaan pasien TB
 SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS
q. Penerapan DOTS di RS  SPO penyediaan obat anti TB
 SPO pencatatan pasien TB
 SPO pelacakan kasus mangkir
r. Pelaksanaan rujukan DOTS  SPO rujukan  MoU UPK rujukan
 Sertifikasi
s. Program pelatihan Tim PONEK/HIV-AIDS/DOTS
 Laporan kegiatan

a. Skrining/ triase  SPO skrining pasien

b. Pendaftaran pasien rawat jalan & penerimaan  SPO pendaftaran pasien rawat jalan
pasien rawat inap  SPO penerimaan pasien rawat inap
c. Identifikasi pasien  SPO pemasangan gelang identifikasi pasien
d. Penundaan pelayanan atau pengobatan  SPO penundaan pelayanan atau pengobatan
 SPO transfer pasien  checklist kriteria transfer
e. Transfer (intra/ inter RS)
 MoU UPK rujukan
AKSES KE PELAYANAN &
KONTINUITAS PELAYANAN f. Rencana pemulangan pasien  SPO pemulangan pasien  checklist discharge planning
g. Pelaksanaan praktik kedokteran  SPO pelaksanaan praktik kedokteran
h. Pemberian informasi pelayanan  SPO pemberian informasi pelayanan
i. Transportasi RS  SPO pemeliharaan transportasi RS  Bukti pemeliharaan
 Pre/post test
j. Program Diklat :
 Daftar hadir
 Skrining/triase
 Sertifikasi
 Transfer pasien
 Laporan kegiatan

ASESMEN PASIEN a. Asesmen pasien :  SPO Asesmen gizi

 Asesmen gizi  SPO Asesmen nyeri
 Asesmen nyeri  SPO Asesmen risiko jatuh
 Asesmen risiko jatuh  SPO Asesmen pasien tahap terminal
 Asesmen pasien tahap terminal  SPO Asesmen rencana pemulangan pasien
 Asesmen rencana pemulangan pasien  SPO Asesmen ulang
 Asesmen ulang
b. Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium
c. Pedoman pengorganisasian lab. Uraian jabatan
d. Pedoman pelayanan laboratorium  SPO penggunaan APD  Penetapan hasil kritis &
 SPO penanganan bahan infeksi ambang nilai kritis
 SPOpembuangan bahan infeksi  Daftar inventaris alat
 SPO identifikasi risiko keselamatan  Bukti kalibrasi alat
 SPO pelaporan hasil  Daftar reagensia esensial
 SPO pelaporan hasil test diagnostik yang kritis  Penetapan rentang nilai
 SPO pengadaan peralatan laboratorium rujukan
  SPO pemeliharaan  MoU laboratorium luar
 SPO penggunaan  daftar para ahli dalam bidang
 SPO penyediaan reagensia esensial diagnostik spesialistik
 SPO penyimpanan reagensia  Jadwal para ahli dalam bidang
 SPO distribusi reagensia diagnostik spesialistik
 SPO pengetesan reagensia
 SPO penerimaan spesimen
 SPO identifikasi spesimen
 SPO pengambilan spesimen
 SPO pengiriman spesimen
 SPO pembuangan spesimen
 SPO pengawetan spesimen
 SPO pencatatan spesimen
 SPO kontrol mutu
e. Program kerja unit :  Daftar hadir
Keselamatan & keamanan laboratorium  Pre/ post test
Pengenalan B3 yang baru dikenali  Sertifikasi
Pelatihan staf tentang K3
f. Kebijakan RS tentang pelayanan radiologi
g. Pedoman pengorganisasian radiologi
 SPO penggunaan APD  Daftar inventaris alat
 SPO penanganan bahan infeksi  Bukti kalibrasi alat
 SPOpembuangan bahan infeksi  Daftar reagensia
 SPO identifikasi risiko keselamatan  MoU radiologi luar
 SPO pelaporan hasil  Daftar nama para ahli dalam
 SPO pengadaan peralatan radiologi bidang diagnostik spesialistik
 SPO pemeliharaan  Jadwal para ahli dalam bidang
h. Pedoman pelayanan radiologi
 SPO penggunaan diagnostik spesialistik
 SPO penyediaan reagensia , X-ray
 SPO penyimpanan reagensia, X-ray
 SPO distribusi reagensia, X-ray
 SPO pemerliharaan reagensia, X-ray
 SPO penyimpanan
 SPO kontrol mutu
i. Program kerja unit

PELAYANAN PASIEN a. Pelayanan kedokteran & keperawatan

b. Pelayanan kasus emergensi  SPO kasus emergensi
c. Pelayanan resusitasi  SPO resusitasi
d. Pelayanan darah  SPO pemberian komponen darah
e. Pelayanan pasien risiko tinggi dengan :  SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD
 Peralatan BHD  SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan penyakit
 Penyakit menular atau immuno-suppressed menular atau immuno-suppressed
  SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan dialisis
 Peralatan dialisis
 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan pengikat
 Peralatan pengikat (restraint)
 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
 Ketergantungan bantuan
ketergantungan bantuan
 Pengobatan kemoterapi
 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan kemoterapi
f. Manajemen nyeri  SPO manajemen nyeri
 SPO penyiapan
 SPO penyimpanan
g. Pelayanan gizi
 SPO pendistribusian
 SPO penyajian
h. Pelayanan tahap terminal  SPO pelayanan tahap terminal
 SPO pemberian sedasi ringan
a. Pelayanan sedasi  SPO pemberian sedasi moderat
 SPO pemberian sedasi dalam
 SPO asesmen praanestesi  Formulir monitoring selama
PELAYANAN ANESTESI & BEDAHb. Pelayanan anestesi  SPO pengawasan selama anestesi anestesi
 SPO pengawasan selama paska anestesi  Formulir monitoring paska
anestesi
c. Pelayanan bedah  SPO pelayanan bedah

MANAJEMEN PENGGUNAAN a. Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi

OBAT b. Pedoman pengorganisasian farmasi
c. Pedoman pelayanan farmasi :  SPO penggunaan obat di RS  Daftar stok obat RS
 Penggunaan obat di RS  SPO identifikasi obat  Laporan narkotik, psikotropik
 Cara identifikasi dan penyimpanan obat yang  SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang  MOU dg pihak luar
dibawa oleh pasien  SPO penyimpanan produk nutrisi  form usulan obat baru, daftar
 Cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi  SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan obat baru
 Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya  Bukti permintaan yang tidak
investigasi dan sejenisnya  SPO obat sample disimpan dan dikendalikan tersedia di RS
 Cara obat sample disimpan dan dikendalikan  SPO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau Berita acara pemusnahan obat
 Penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman kadaluarsa, penarikan obat
ketinggalan jaman  SPO pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa kadaluarsa
 Pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau atau ketinggalan jaman  Lihat resep/ FPO
ketinggalan jaman  SPO peresepan, pemesanan  Laporan IKP/KTD
 Peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang  SPO pencatatan obat di rumah sakit.  Laporan KNC
aman di rumah sakit  SPO penanggulangan penulisan resep dan pemesanan
 Prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan yang tidak terbaca
penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca  SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus
 Mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan
harus dicatat dalam status pasien dan yang harus ke rumah sakit
dilaporkan ke rumah sakit
d. Program kerja unit : pelatihan aseptik  Pre/ post test
 Daftar hadir
  Sertifikasi
 Laporan kegiatan

a. Komunikasi yang efektif dalam pemberian  SPO pemberian informasi  Dokumen informasi lengkap
informasi & edukasi tentang RS (Leaflet, website)

b. Pedoman pengorganisasian rekam medis

MANAJEMEN KOMUNIKASI &  SPO pelaporan data cakupan RS  Laporan Data cakupan
INFORMASI  SPO penyimpanan (retensi) berkas RM  Daftar singkatan yang tidak
c. Pedoman pelayanan rekam medis  SPO perlindungan RM dari kehilangan & kerusakan boleh digunakan
 SPO perlindungan RM dari akses/ penggunaan tidak
sah
d. Program kerja unit : pelatihan manajemen  Pre/post tes, daftar hadir
informasi  Sertifikasi
a. Pedoman SDM :  SPO penerimaan staf  STR,SIK, SIP & ijazah yang
 Penerimaan staf  SPO pengangkatan sudah dilegalisir
 Persyaratan jabatan  Usulan penambahan &
 Uraian jabatan pengangkatan staf
 Pola ketenagaan
b. Penilaian kinerja profesional  SPO penilaian kinerja  Hasil penilaian kinerja audit
medis
 Hasil rapat komite medis
c. Pedoman pengorganisasian unit
KUALIFIKASI & PENDIDIKAN d. Verifikasi kredensial staf  SPO verifikasi kredensial staf  Daftar nama staf RS
STAF  Bukti verifikasi kredensial staf
dari tempat pendidikan
terakhir
e. Program kerja :  Daftar hadir
 Rencana Kerja & Anggaran  Sertifikasi
 Penempatan staf  Laporan kegiatan
 Orientasi staf
 Pelatihan cardiac life support
Pemberian vaksinasi & imunisasi staf  Jadwal vaksinasi & imunisasi
g. MCU staf  Jadwal & hasil MCU staf

PENCEGAHAN &  SK Direktur tentag

a. Pembentukan panitia PPI
PENGENDALIAN INFEKSI
b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia
PPI :
 Identifikasi risiko infeksi
 Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa
 Peralatan dan material single-use yang direuse
 Pembuangan benda tajam dan jarum
pembentukan panitia PPI
 SPO identifikasi risiko infeksi  Asesmen risiko infeksi
 SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa  sertifikat pelatihan PPI
 SPO identifikasi peralatan dan material single-use  Laporan hasil pemetaan kuman
yang direuse dan resistensi antibiotika
 SPO pembuangan benda tajam dan jarum  Hasil pemeriksaan air
 SPO penanganan pasien yang sudah diketahui atau  Laporan kultur kuman, analisa
  Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi diduga infeksi menular harus di isolasi outbreak
menular harus di isolasi  SPO pemisahan antara pasien dengan penyakit  check list pemakaian alat
 Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang  MoU dengan RS pemilik
dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf incinerator
karena immunosuppressed atau lain dan staf  SPO mengelola pasien dengan infeksi airborne
 Cara mengelola pasien dengan infeksi airborne
c. Hand hygiene  SPO cuci tangan
d. Program kerja :
 Pelatihan cuci tangan
a. SK SOTK  Dokumen kredensial
b. SK pemilik tentang renstra & RKA  Dokumen perjanjian kontrak
 Persyaratan jabatan dan
c. SK pendelegasian kewenangan
dokumen pendukung
d. Hospital by laws  Laporan bulanan kpd dewan
e. SK direktur & pejabat struktural lainnya pengawas
Mutu & keselamatan pasien  Dokumen bukti proses
g. Fasilitas RS  SPO pengadaan alat & obat RS penetapan misi RS
h. Penilaian kinerja profesional  SPO penilaian kinerja profesional  Bukti pelaksanaan rapat
Struktur organisasi RS & unit kerja koordinasi dengan tokoh
masyarakat
SK etika pegawai RS  Undangan rapat dinkes
k. SK panitia etik RS  Rapat & notulen rapat dengan
SK ijin RS pemangku kepentingan
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN  Profil RS dan brosur RS serta
& PENGARAHAN dokumen bukti
 Bukti dokumen pengadaan
fasilitas RS dan daftar alat &
obat standar
 Daftar dokter kerjasama
 Komite Medis dalam
dokumen kontrak terkait
pelayanan klinis
 Para manajer dalam dokumen
kontrak terkait pelayanan
klinis
 Audit kinerja
 Laporan indikator mutu

MANAJEMEN FASILITAS & a. Fasilitas RS

KESELAMATAN b. Keselamatan & keamanan kerja
 SPO identifikasi staf,pengunjung, pedagang & semua
 area yang berisiko keamanannya

 SPO identifikasi fasilitas fisik  hasil pemeriksaan fasilitas

c. K3 konstruksi
fisik
SPO identifikasi B3  Daftar inventaris B3
SPO penanganan B3
SPO penyimpanan B3
SPO penggunaan B3
d. Bahan & limbah berbahaya
SPO pemasangan label B3
SPO pelaporan & investigasi dari tumpahan, paparan &
insiden lainnya
 SPO pembuangan limbah berbahaya
e. Alat Pelindung Diri  SPO penggunaan APD
Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana SPO penanggulangan kebakaran & bencana
& evaluasi
Pemberitahuan larangan
g. Larangan merokok di RS
merokok (stiker,banner,dll)
h. Pengadaan alat medis  SPO pengadaan alat medis Daftar inventaris
Pemeliharaan alat medis  SPO pemeliharaan / kalibrasi alat Bukti pemeliharaan/ kalibrasi
Penarikan alat medis  SPO penarikan alat Berita acara penarikan
 SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air &  Daftar area berisiko terjadi
listrik gangguan air & listrik
 SPO penggunaan sumber (air minum && listrik  Daftar sumber ( air minum &
alternatif) listrik) alternatif
k. Sistem utiliti  SPO identifikasi ventilasi  Bukti pemeliharaan air
 SPO identifikasi gas medis minum, listrik, ventilasi, gas
 SPO identifikasi sistem kunci medis dan sistem kunci
 SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas
medis dan sistem kunci
Program manajemen risiko :
 Keselamatan & keamanan
 Bahan berbahaya
 Manajemen emergensi
 Pengamanan kebakaran
 Peralatan medis
 Sistem utilitas
 Penggunaan APD
 Daftar hadir
m. Pelatihan manajemen risiko  Pre/ post test
 Sertifikasi