d.

Pemberian bantuan hidup dasar  SPO pemberian bantuan hidup dasar

e. Penolakan :  Formulir penolakan resusitasi
 SPO penolakan resusitasi/ BHD
 Resusitasi / BHD  Formulir penolakan tindakan
 SPO penolakan tindakan atau pengobatan
 Tindakan atau pengobatan atau pengobatan
 SPO pengkajian nyeri  Rekam medis : pengkajian
f. Asesmen & manajemen nyeri
 SPO manajemen nyeri nyeri
g. Pelayanan tahap terminal  SPO pelayanan tahap terminal
 SPO penyelesaian keluhan  Survei kepuasan pelayanan
h. Penyelesaian terhadap keluhan pasien & keluarga  Laporan penyelesaian keluhan
pasien & keluarga
i. Pemberian informasi tentang pelayanan &  SPO pemberian informasi pelayanan  Formulir persetujuan &
pengambilan keputusan penolakan pelayanan
 SPO pemberian informasi & edukasi
a. Komunikasi yang efektif dalam memberikan
 SPO verifikasi pemahaman pasien & keluarga terhadap
informasi & edukasi
materi edukasi
 Formulir pemberian edukasi
b. Bahan materi edukasi (individual/ kolaboratif)
 Buku registrasi edukasi pasien
 Rekam medis :
1. Keyakinan
2. Kemampuan membaca,
tingkat pendidikan, bahasa
yang digunakan
c. Asesmen kebutuhan edukasi pasien & keluarga  SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga
PENDIDIKAN PASIEN &
3. Hambatan emosional &
KELUARGA
motivasi
4. Keterbatasan fisik & kognitif
5. Kesedian pasien untuk
menerima informasi
 SK Direktur tentang
d. Pembentukan panitia PKRS
pembentukan panitia PKRS
e. Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia  SPO pemberian edukasi  Bahan materi edukasi
PKRS
 Pre / post test
f. Program pelatihan staf tentang komunikasi yang  Daftar hadir
efektif  Sertifikasi
 Laporan kegiatan
 a. Peningkatan mutu RS  SPO peningkatan mutu RS  Penetapan indikator &
 SPO keselamatan pasien evaluasi insiden keselamatan
b. Keselamatan pasien pasien
c. Standar pelayanan kedokteran  Formulir laporan insiden
keselamatan pasien
PENINGKATAN MUTU &  Bukti penyediaan alat/
KESELAMATAN PASIEN teknologi untuk meningkatkan
mutu & keselamatan pasien
 Bukti orientasi karyaan baru
 Laporan RCA tentang adanya
insiden keselamatan pasien
 Laporan bulanan KTD
 SK Direktur tentang
a. Pembentukan Tim PONEK RS
pembentukan Tim PONEK
b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim
PONEK RS
c. Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus
d. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS
e. Rawat gabung ibu & bayi
f. Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif
g. Perawatan metode kangguru pada BBLR
h. Rumah Sakit sayang ibu bayi
i. Pelaksanaan rujukan PONEK  SPO rujukan  MoU UPK rujukan
MILLENIUM DEVELOPMENT  SK Direktur tentang
GOALS j. Pembentukan Tim HIV/AIDS RS
pembentukan Tim HIV/AIDS
k. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim
HIV/AIDS
 SPO pelayanan VCT
 SPO pelayanan ART
 SPO pelayanan PMTCT
l. Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO, ODHA dengan  SPO pelayanan infeksi oportunistik
faktor risiko IDU dan penunjang di RS  SPO pelayanan ODHA dengan risiko IDU
 SPO pelayanan penunjang

m. Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS  SPO rujukan  MoU UPK rujukan

n. Pembentukan Tim DOTS RS  SK Direktur tentang
 pembentukan Tim DOTS RS
o. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim
DOTS RS
p. Manajerial pelayanan TB dengan strategi DOTS
 SPO penerimaan pasien TB
 SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS
q. Penerapan DOTS di RS  SPO penyediaan obat anti TB
 SPO pencatatan pasien TB
 SPO pelacakan kasus mangkir
r. Pelaksanaan rujukan DOTS  SPO rujukan  MoU UPK rujukan
 Sertifikasi
s. Program pelatihan Tim PONEK/HIV-AIDS/DOTS
 Laporan kegiatan
a. Skrining/ triase  SPO skrining pasien
b. Pendaftaran pasien rawat jalan & penerimaan  SPO pendaftaran pasien rawat jalan
pasien rawat inap  SPO penerimaan pasien rawat inap
c. Identifikasi pasien  SPO pemasangan gelang identifikasi pasien
d. Penundaan pelayanan atau pengobatan  SPO penundaan pelayanan atau pengobatan
 SPO transfer pasien  checklist kriteria transfer
e. Transfer (intra/ inter RS)
 MoU UPK rujukan
AKSES KE PELAYANAN &
f. Rencana pemulangan pasien  SPO pemulangan pasien  checklist discharge planning
KONTINUITAS PELAYANAN
g. Pelaksanaan praktik kedokteran  SPO pelaksanaan praktik kedokteran
h. Pemberian informasi pelayanan  SPO pemberian informasi pelayanan
i. Transportasi RS  SPO pemeliharaan transportasi RS  Bukti pemeliharaan
 Pre/post test
j. Program Diklat :
 Daftar hadir
 Skrining/triase
 Sertifikasi
 Transfer pasien
 Laporan kegiatan
a. Asesmen pasien :  SPO Asesmen gizi
 Asesmen gizi  SPO Asesmen nyeri
 Asesmen nyeri  SPO Asesmen risiko jatuh
 Asesmen risiko jatuh  SPO Asesmen pasien tahap terminal
ASESMEN PASIEN  Asesmen pasien tahap terminal  SPO Asesmen rencana pemulangan pasien
 Asesmen rencana pemulangan pasien  SPO Asesmen ulang
 Asesmen ulang
b. Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium
c. Pedoman pengorganisasian lab. Uraian jabatan

d. Pedoman pelayanan laboratorium
e. Program kerja unit :
Keselamatan & keamanan laboratorium
Pengenalan B3 yang baru dikenali
Pelatihan staf tentang K3
f. Kebijakan RS tentang pelayanan radiologi
g. Pedoman pengorganisasian radiologi
h. Pedoman pelayanan radiologi
 SPO penggunaan APD  Penetapan hasil kritis & ambang
 SPO penanganan bahan infeksi nilai kritis
 SPOpembuangan bahan infeksi  Daftar inventaris alat
 SPO identifikasi risiko keselamatan  Bukti kalibrasi alat
 SPO pelaporan hasil  Daftar reagensia esensial
 SPO pelaporan hasil test diagnostik yang kritis  Penetapan rentang nilai rujukan
 SPO pengadaan peralatan laboratorium  MoU laboratorium luar
 SPO pemeliharaan  daftar para ahli dalam bidang
 SPO penggunaan diagnostik spesialistik
 SPO penyediaan reagensia esensial  Jadwal para ahli dalam bidang
 SPO penyimpanan reagensia diagnostik spesialistik
 SPO distribusi reagensia
 SPO pengetesan reagensia
 SPO penerimaan spesimen
 SPO identifikasi spesimen
 SPO pengambilan spesimen
 SPO pengiriman spesimen
 SPO pembuangan spesimen
 SPO pengawetan spesimen
 SPO pencatatan spesimen
 SPO kontrol mutu
 Daftar hadir
 Pre/ post test
 Sertifikasi
 SPO penggunaan APD  Daftar inventaris alat
 SPO penanganan bahan infeksi  Bukti kalibrasi alat
 SPOpembuangan bahan infeksi  Daftar reagensia
 SPO identifikasi risiko keselamatan  MoU radiologi luar
 SPO pelaporan hasil  Daftar nama para ahli dalam
 SPO pengadaan peralatan radiologi bidang diagnostik spesialistik
 SPO pemeliharaan  Jadwal para ahli dalam bidang
 SPO penggunaan diagnostik spesialistik
 SPO penyediaan reagensia , X-ray
 SPO penyimpanan reagensia, X-ray
 SPO distribusi reagensia, X-ray
  SPO pemerliharaan reagensia, X-ray
 SPO penyimpanan
 SPO kontrol mutu
i. Program kerja unit
a. Pelayanan kedokteran & keperawatan
b. Pelayanan kasus emergensi  SPO kasus emergensi
c. Pelayanan resusitasi  SPO resusitasi
d. Pelayanan darah  SPO pemberian komponen darah
 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD
e. Pelayanan pasien risiko tinggi dengan :
 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan penyakit
 Peralatan BHD
menular atau immuno-suppressed
 Penyakit menular atau immuno-suppressed
 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan dialisis
 Peralatan dialisis
 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan pengikat
PELAYANAN PASIEN  Peralatan pengikat (restraint)
 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
 Ketergantungan bantuan
ketergantungan bantuan
 Pengobatan kemoterapi
 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan kemoterapi
f. Manajemen nyeri  SPO manajemen nyeri
 SPO penyiapan
 SPO penyimpanan
g. Pelayanan gizi
 SPO pendistribusian
 SPO penyajian
h. Pelayanan tahap terminal  SPO pelayanan tahap terminal
 SPO pemberian sedasi ringan
a. Pelayanan sedasi  SPO pemberian sedasi moderat
 SPO pemberian sedasi dalam
 SPO asesmen praanestesi  Formulir monitoring selama
PELAYANAN ANESTESI & BEDAHb. Pelayanan anestesi  SPO pengawasan selama anestesi anestesi
 SPO pengawasan selama paska anestesi  Formulir monitoring paska
anestesi
c. Pelayanan bedah  SPO pelayanan bedah

a. Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi

b. Pedoman pengorganisasian farmasi
MANAJEMEN PENGGUNAAN c. Pedoman pelayanan farmasi :  SPO penggunaan obat di RS  Daftar stok obat RS
OBAT  Penggunaan obat di RS  SPO identifikasi obat  Laporan narkotik, psikotropik
 Cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang  MOU dg pihak luar
oleh pasien  SPO penyimpanan produk nutrisi  form usulan obat baru, daftar
  Cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi  SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan obat baru
 Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya  Bukti permintaan yang tidak
investigasi dan sejenisnya  SPO obat sample disimpan dan dikendalikan tersedia di RS
 Cara obat sample disimpan dan dikendalikan  SPO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau  Berita acara pemusnahan obat
 Penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman kadaluarsa, penarikan obat
ketinggalan jaman  SPO pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau kadaluarsa
 Pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman  Lihat resep/ FPO
ketinggalan jaman  SPO peresepan, pemesanan  Laporan IKP/KTD
 Peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang  SPO pencatatan obat di rumah sakit.  Laporan KNC
aman di rumah sakit  SPO penanggulangan penulisan resep dan pemesanan
 Prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan yang tidak terbaca
penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca  SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus
 Mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan
harus dicatat dalam status pasien dan yang harus ke rumah sakit
dilaporkan ke rumah sakit
 Pre/ post test
 Daftar hadir
d. Program kerja unit : pelatihan aseptik
 Sertifikasi
 Laporan kegiatan
a. Komunikasi yang efektif dalam pemberian  SPO pemberian informasi  Dokumen informasi lengkap
informasi & edukasi tentang RS (Leaflet, website)

b. Pedoman pengorganisasian rekam medis

MANAJEMEN KOMUNIKASI &  SPO pelaporan data cakupan RS  Laporan Data cakupan
INFORMASI  SPO penyimpanan (retensi) berkas RM  Daftar singkatan yang tidak
c. Pedoman pelayanan rekam medis
 SPO perlindungan RM dari kehilangan & kerusakan boleh digunakan
 SPO perlindungan RM dari akses/ penggunaan tidak sah
d. Program kerja unit : pelatihan manajemen  Pre/post tes, daftar hadir
informasi  Sertifikasi
a. Pedoman SDM :  SPO penerimaan staf  STR,SIK, SIP & ijazah yang
 Penerimaan staf  SPO pengangkatan sudah dilegalisir
 Persyaratan jabatan  Usulan penambahan &
 Uraian jabatan pengangkatan staf
KUALIFIKASI & PENDIDIKAN  Pola ketenagaan
STAF
b. Penilaian kinerja profesional  SPO penilaian kinerja  Hasil penilaian kinerja audit
medis
 Hasil rapat komite medis
c. Pedoman pengorganisasian unit
 d. Verifikasi kredensial staf  SPO verifikasi kredensial staf  Daftar nama staf RS
 Bukti verifikasi kredensial staf
dari tempat pendidikan
terakhir
e. Program kerja :  Daftar hadir
 Rencana Kerja & Anggaran  Sertifikasi
 Penempatan staf  Laporan kegiatan
 Orientasi staf
 Pelatihan cardiac life support
f. Pemberian vaksinasi & imunisasi staf  Jadwal vaksinasi & imunisasi
g. MCU staf  Jadwal & hasil MCU staf
 SK Direktur tentag
a. Pembentukan panitia PPI
pembentukan panitia PPI
b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia  SPO identifikasi risiko infeksi  Asesmen risiko infeksi
PPI :  SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa  sertifikat pelatihan PPI
 Identifikasi risiko infeksi  SPO identifikasi peralatan dan material single-use yang Laporan hasil pemetaan kuman
 Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa direuse dan resistensi antibiotika
PENCEGAHAN &  Peralatan dan material single-use yang direuse  SPO pembuangan benda tajam dan jarum  Hasil pemeriksaan air
PENGENDALIAN INFEKSI  Pembuangan benda tajam dan jarum  SPO penanganan pasien yang sudah diketahui atau  Laporan kultur kuman, analisa
 Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi diduga infeksi menular harus di isolasi outbreak
menular harus di isolasi  SPO pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, check list pemakaian alat
 Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan  MoU dengan RS pemilik
dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf incinerator
karena immunosuppressed atau lain dan staf  SPO mengelola pasien dengan infeksi airborne
 Cara mengelola pasien dengan infeksi airborne
c. Hand hygiene  SPO cuci tangan
d. Program kerja :
 Pelatihan cuci tangan
a. SK SOTK  Dokumen kredensial
b. SK pemilik tentang renstra & RKA  Dokumen perjanjian kontrak
c. SK pendelegasian kewenangan  Persyaratan jabatan dan
d. Hospital by laws dokumen pendukung
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN
e. SK direktur & pejabat struktural lainnya  Laporan bulanan kpd dewan
& PENGARAHAN pengawas
f. Mutu & keselamatan pasien
 Dokumen bukti proses
g. Fasilitas RS  SPO pengadaan alat & obat RS
penetapan misi RS
h. Penilaian kinerja profesional  SPO penilaian kinerja profesional  Bukti pelaksanaan rapat
i. Struktur organisasi RS & unit kerja
 j. SK etika pegawai RS koordinasi dengan tokoh
k. SK panitia etik RS masyarakat
l. SK ijin RS  Undangan rapat dinkes
 Rapat & notulen rapat dengan
pemangku kepentingan
 Profil RS dan brosur RS serta
dokumen bukti
 Bukti dokumen pengadaan
fasilitas RS dan daftar alat &
obat standar
 Daftar dokter kerjasama
 Komite Medis dalam dokumen
kontrak terkait pelayanan
klinis
 Para manajer dalam dokumen
kontrak terkait pelayanan
klinis
 Audit kinerja
 Laporan indikator mutu

a. Fasilitas RS

 SPO identifikasi staf,pengunjung, pedagang & semua

b. Keselamatan & keamanan kerja
area yang berisiko keamanannya

c. K3 konstruksi 
SPO identifikasi fasilitas fisik  hasil pemeriksaan fasilitas fisik

SPO identifikasi B3  Daftar inventaris B3
MANAJEMEN FASILITAS & 
SPO penanganan B3
KESELAMATAN 
SPO penyimpanan B3

SPO penggunaan B3
d. Bahan & limbah berbahaya

SPO pemasangan label B3

SPO pelaporan & investigasi dari tumpahan, paparan &
insiden lainnya
 SPO pembuangan limbah berbahaya
e. Alat Pelindung Diri  SPO penggunaan APD
f. Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana SPO penanggulangan kebakaran & bencana
 & evaluasi
g. Larangan merokok di RS
h. Pengadaan alat medis
i. Pemeliharaan alat medis
j. Penarikan alat medis
k. Sistem utiliti
l. Program manajemen risiko :
 Keselamatan & keamanan
 Bahan berbahaya
 Manajemen emergensi
 Pengamanan kebakaran
 Peralatan medis
 Sistem utilitas
 Penggunaan APD
m. Pelatihan manajemen risiko
Pemberitahuan larangan
merokok (stiker,banner,dll)
 SPO pengadaan alat medis Daftar inventaris
 SPO pemeliharaan / kalibrasi alat Bukti pemeliharaan/ kalibrasi
 SPO penarikan alat Berita acara penarikan
 SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air &  Daftar area berisiko terjadi
listrik gangguan air & listrik
 SPO penggunaan sumber (air minum && listrik  Daftar sumber ( air minum &
alternatif) listrik) alternatif
 SPO identifikasi ventilasi  Bukti pemeliharaan air minum,
 SPO identifikasi gas medis listrik, ventilasi, gas medis
 SPO identifikasi sistem kunci dan sistem kunci
 SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas
medis dan sistem kunci
 Daftar hadir
 Pre/ post test
 Sertifikasi