Kuesioner Budaya keselamatan Pasien

Kuesioner ini meminta pendapat anda mengenai isu keselamatan pasien (patient
safety),kejadian tidak diinginkan (KTD), pelaporan kejadian di RS PKU Muhammadiyah
Cepu dan akan membutuhkan waktu10-15 menit untuk menyelesaikan kuesioner ini.

A. Unit / Bagian kerja Anda

Di tahap ini, pikirkan bagian dimana anda bekerja, dimana anda menghabiskan
sebagian jamkerja anda dan memberikan paling banyak pelayanan kesehatan di
tempat tersebut.
Beri tanda silang pada salah satunya. ( ) Bagian Anastesi
( ) Bagian Bedah ( ) Bagian Penyakit Dalam
( ) Bagian ICU/HCU ( ) Bagian Obsgin
( ) Bagian Saraf
( ) Bagian .........................

Berikan Tanda (X) Pada kolom yang menurut anda sesuai

Keterangan :
STS : Sangat Tidak Setuju
TS : Tidak Setuju
N : Normal
S : Setuju
SS : Sangat Setuju
NO PERTANYAAN STS TS N S SS
1. Kami saling mendukung satu sama Lainnya
2. Ketika ada pekerjaan yang butuh diselesaikan cepat,
kami ber kerjasama untuk mengerjakannya
3. Di bagian ini kami saling memperlakukan satu sama
lain dengan hormat
4. Kami selalu aktif guna meningkatkan
keselamatan pasien
5. Kesalahan yang terjadi membuat perubahan
yang positif disini
6. Setelah kami membuat perubahan untuk
meningkatkan keselamatan pasien, kami selalu
mengevaluasinya
7. Keselamatan pasien tidak pernah dikorbankan
untuk menyelesaikan pekerjaan
8. Atasan saya senang ketika melihat pekerjaan
yang dilakukan sesuai prosedur keselamatan
pasien
9. Atasan saya sangat serius dalam
mempertimbangkan keselamatan pasien
10. Kami akan melakukan timbal balik/ evaluasi
terhadap kasus yang dilaporkan
11. Staf bebas berbicara ketika melihat sesuatu
yang berdampak negatif bagi pasien
12. Kami diinformasikan tentang tentang hal-hal
 mengenai kesalahan yang terjadi di bagian ini
13. Di bagian ini kami berdiskusi bagaimana
caranya mencegah kesalahan agar tidak
terulang lagi
14. Ketika kesalahan terjadi, tertangkap, dan
diperbaiki sebelum sampai ke pasien, setuju kah
hal tersebut dilaporkan
15. Ketika kesalahan terjadi, tetapi tidak berpotensi
membahayakan pasien setujukah untuk
dilaporkan
16. Ketika kesalahan terjadi yang mungkin
membahayakan pasien setujukah untuk
dilaporkan
17. Manajemen Rumah sakit membuat suasana
yang mendukung untuk keselamatan kerja
18. Pihak RS Mengembangkan budaya kerja yang
selalu mempromosikan keselamatan pasien
19. Adanya kerjasama yang baik antara bagian di
RS
20. Informasi penting mengenai pasien
tersampaikan semua ketika pertukaran sift