PERSIAPAN DOKUMEN SKP
ELEMEN
SKP 1
Mengidentifikasi pasien dengan benar
SKP 2
Meningkatkan komunikasi efektif
SKP 3
Meningkatkan keamanan obat-obatan
yang harus diwaspdai
MEETING SKP 13 JAN 2023
DOKUMEN BUKTI DOKUMEN
SK Pemberlakuan Panduan Identifikasi Pasien monitoring pemasangan gelang
a. Kapan dilakukan identifikasi pasien dan bulanan
b. Proses identifikasi pasien Buku Saku SKP
c. Bila tidak dapat dipasang gelang identifikasi
Panduan identifikasi pasien
SPO Identifikasi pasien (identifikasi pada pasien koma atau
bayi baru lahir yang belum ada nama identifikasi saat darurat bencana)
SPO pemasangan gelang identitas pasien
SPO pemasangan gelang resiko jatuh
SK Pemberlakuan Panduan komunikasi Efektif Tulbakon ditera
Panduan komunikasi efektif form tulbakon disamakan dg gr
a. Pemberian perintah lisan maupun telepon (koord dg ibu Embun Mankep A
b. Pencatatan perintah secara lengkap atau hasil test oleh si penerima informasi Sistem SBAR (ditambahkan kol
c. Penerima membaca kembali perintah atau hasil test dan konfirmasi tools handover antar unit
apakah yang dibaca sudah tepat tools monitoring kelengkapan h
SPO Komunikasi Efektif
SPO komunikasi Efektif secara verbal atau via telepon
SPO Komunikasi Efektif menggunakan SBAR
SPO Komunikasi Efektif pelaporan hasil penunjang diagnostik via telepon
SPO pelaporan hasil kritis penunjang diagnostik
a. lampiran nilai kritis lab/rad
b. alur pelaporan nilai kritis (dicek dari SPO unit lab/rad)
SPO serah terima antar shift
a. antar PPA
b. antar unit perawatn yang berbeda di dalam rs
c. antar unit perawatan ke unit layanan diagnostik
SK Pemberlakuan Panduan High Alet Medication Daftar obat kewaspadaan tingg
Panduan High ALert Medication termasuk LASA
a. obat resiko tinggi (pengelolaannya seperti apa) Daftar obat elektorlitkonsentra
b. obat yang terlihat mirip dab kedengerannya (LASA) Daftar obat dengan efek menga
c. Elektrolit konsentrat (penyimpanan dimana? Evaluasi pembaharuan HAM da
jika disimpan diluar farmasi hanya untuk situasi yang ditentukan) dalam bentuk dokumentasi has
d. Protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia, hipofastemia)
koordinasi dengan team farmasi utk protokol koreksi sudah ada?
kebijakan memperbarui daftar obat LASA sekurang2nya 1 tahun sekali
berdasarkan laporan insisden lokal, nasional, dan internasionl
SPO dispensing sediaan steril (apakah ada di farmasi?)
SPO penyimapanan obat LASA dan HAM
SPO pencampuran obat steril
SPO Pelabelan obat high alert
SPO seleksi obat
SPO pengadaan obat
SPO pemesanan/peresepan
SPO pencatatan (transcribe)
SPO pendistribusian
SPO Persiapan (preparing)
SPO Pemberian obat
SPO penyimpanan elektrolit pekat disimpan terpisah obat lain
label yang jelas, peringatan kewaspadaan, dan diakses staff kompeten

SKP 4
Memastikan sisi yang benar, prosedur
yang benar, pasien yang benar,
pada pembedahan/tindakan
invasif
SKP 5
Mengurangi resiko infeksi akibat
perawatan kesehatan di RS
SKP 6
Mengurangi risiko cidera akibat jatuh
dan terlatih
SK Pemberlakuan Pelayanan Bedah form asesmen pra bedah
Panduan Pelayanan bedah surat persetujuan/penolakan ti
a. Protokol umum (untuk pencegahan salah sisi, salah prosedur dan salah pasien) form surgical safety checklist
b. Proses verifikasi pre operasi dengan daftar tilik form monitoring selama pemb
c. penanda lokasi form laporan operasi
d. time out form instruksi pasca operasi
d. sign out
SPO identifikasi pra pembedahan di kamar operasi
SPO penandaan lokasi operasi
SPO tepat prosedur pembedahan di kamar operasi
SPO time out
SPO pemberian inform consent (siapa yang bertanggungjawab
memberikan informed consent)
SK Pemberlakuan Hand hygiene Program pelatihan hand hygien
Panduan Hand Hygiene mengacu pada WHO Bukti monitoring hand hygiene
a. cara mengevaluasi pelaksanaan program cuci tangan
b. waktu berlangsung proses cuci tangan
c. five moments
SPO pengumpulan sampah medis
SPO mencuci tangan
SPO pengelolaan sampah infeksius dan non infeksius serta cairan tubuh
SK Pemberlakuan Pencegahan risiko pasien jatuh Form skrining pasien jatuh raw
a. Pencegahan pasien jatuh di rawat jalan Form pencegahan pasien jatuh
b. pencegahan pasien jatuh di rawat inap form pengkajian risiko jatuh
c. Skrinning risiko jatuh di rawat jalan
d. Pengkajian risiko jatuh rawat inap (siapa yang akan mengkaji, kapan,
dimana)
e. Pengkajian ulang risiko jatuh di rawat inap
f. tindakan atau intervensi mengurangi risiko jatuh
g. pemasangan gelang risiko jatuh
SPO pengkajian awal risiko jatuh pasien rawat inap
SPO skrining pasien rawat jalan
SPO pengkajian lanjutan dan ulang risiko jatuh pasien rawat inap
BUKTI DOKUMEN

monitoring pemasangan gelang identitas harian

dan bulanan
Buku Saku SKP

Tulbakon ditera
form tulbakon disamakan dg grup brawijaya
(koord dg ibu Embun Mankep Antasari)
Sistem SBAR (ditambahkan kolom TTD)
tools handover antar unit
tools monitoring kelengkapan hand over antar unit

Daftar obat kewaspadaan tinggi (High ALert)

termasuk LASA
Daftar obat elektorlitkonsentrat
Daftar obat dengan efek mengantuk
Evaluasi pembaharuan HAM dan LASA
dalam bentuk dokumentasi hasil meeting unit farmasi
form asesmen pra bedah
surat persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
form surgical safety checklist
form monitoring selama pembedahan
form laporan operasi
form instruksi pasca operasi

Program pelatihan hand hygiene

Bukti monitoring hand hygiene

Form skrining pasien jatuh rawat jalan

Form pencegahan pasien jatuh
form pengkajian risiko jatuh