FORMULIR PEMANTAUAN KESELAMATAN PASIEN

(Beri tanda centang pada kolom yang sesuai )

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No. RM :
Tanggal :

YA

Pemasangan Gelang ( saat pasien Masuk)

Pemasangan Penanda
Pelepasan Gelang
Identifikasi Pasien
Identifikasi menggunakan minimal
1. Nama
2. Tanggal Lahir

SBAR
Komunikasi Efektif
TBak Terverifikasi

Menggunakan obat High Allert sesuai prosedur

Obat High Allert Obat High allert disimpan sesuai ketentuan :

1. Instalasi Farmasi
2. Trolly Emergency dengan ketentuan Khusus

Verifikasi Pasien Operasi

Kepastian Tepat Lokasi, Prosedur,
Pasien Operasi
1. Identitas pasien
2. Jenis Operasi
3. Informed consent
Penandaan Lokasi Operasi
Time Out
Sign Out (kelengkapan instrumen dan specimen)
Check Out ( serah terima pasien )

Lima Moment Cuci Tangan

1. Sebelum Kontak pasien

2. Sebelum melakukan tindakan aseptic
Pencegahan Resiko Infeksi 3. Sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4. Sesudah kontak dengan pasien
5. Sesudah menyentuh lingkungan sekitar

Lima Langkah cuci tangan

Pencegahan Resiko Infeksi

Pemasangan Gelang Resiko Jatuh

Pemasangan penanda pada bed pasien
Mengurangi Pasien Resiko Jatuh Pengisian formulir asesmen resiko jatuh
Pengisian formulir asesmen ulang resiko Jatuh
TIDAK