KLINIK KANESHA MEDIKA

Jl. Jantung Harapan RT/RW 002/008 No 101

Pabuaran Cibinong - Bogor 16918
Email:klinikkaneshamedika@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor : 208 / KKM / IX / 2018

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Sulasiah Legiani, MARS

SIP : 445.9/1304-2/Dr/Diskes/2013

Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Kanesha Medika

Memberikan wewenang kepada yang namanya tersebut dibawah ini melakukan pemeriksaan,
pengobatan dan tindakan medis di Klinik Kanesha Medika.

Wewenang ini Diberikan Kepada :

Nama : dr. Winda Ayu S.

Jabatan : Dokter Umum

Pendelegasian Wewenang ini berlaku dari Tanggal Dikeluarkan 5 -10- 2018 Sampai Dengan
6-10- 2018.

Demikian Pendelegasian Wewenang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

perlunya.

Pabuaran,
Pada Tanggal : 5 -10 - 2018

Dr. Sulasiah Legiani, MARS