Instrumen Audit

KLINIK SALSABILLA MEDICAL CENTRE
JL. RAYA CIKARET RUKO LMC NO 70

KP POS RT 005 RW 011 KEL PABUARAN KEC CIBINONG KAB BOGOR
Telp : (021) 87905768 Email : salsabilla_medical_centre@yahoo.com
Lampiran 1: jadwal audit internal
JADWAL AUDIT INTERNAL

2019-2020
UNIT KERJA YG JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI
DI AUDIT
MANAJEMEN 17-20 
KEUANGAN
APOTEK 22-25 
LABORATORIUM 10-15 
POLAYANAN 17-20 
GIGI
PENDAFTARAN 15-17 
PELAYANAN 4-7 
UMUM
Lampiran 2: rincian kegiatan audit (audit plan)
STANDAR/
PROSES
UNIT KRITERIA YANG TANGGAL/ TANGGAL/ TEMPAT
NO AUDITOR /KEGIATAN YANG
KERJA DIGUNAKAN WAKTU AUDIT I WAKTU AUDIT II PELAKSANAAN
DIAUDIT
SEBAGAI ACUAN
1. unit Drg.urdona Sistem manajemen Standar akreditasi 17-20 juni 2019 Desember 2019 Manajemen keuangan
keuangan keuangan serta bab III.I
perencanaan anggaran
2. Apotek Titi Sistem pelayanan obat Standar akreditasi 22-25 juli 2019 Januari 2020 apotek
handayani di klinik salsabilla Bab III.II
3. laboratorium Peggy Sistem pelayanan Standar akreditasi 10-15 agustus 2019 Februari 2020 laboratorium
luciana laboratorium di klinik Bab II . II
salsabilla
4. Poli gigi Bd shindy Sistem pelayanan gigi Standar akreditasi 17-20 september 2019 Maret 2020 Pelayanan gigi
zola di klinik salsabilla Bab II.II
5. Unit Sintya reni Pelaksanaan Standar akdreditasi 15-17 oktober 2019 April 2020 unit pendaftaran
pendaftaran pendaftaran pasien di Bab II.1
klinik salsabilla
6. Pelayanan Asti puspa Sistem pelayanan Standar akreditasi 4-7 november 2019 Mei 2020 Pelayanan umum
umum umum di klinik Bab I.III
Lampiran 3 : Instrument Audit
Nama unit yang di audit : Apotek

Auditor :Titi.Handayani (seluruh anggota audit internal)
Waktu pelaksanaan :Juni 2019
NO EP PERTANYAAN TEMUAN FAKTA REKOMENDASI

LAPORAN
Kriteria 1.Terdapat Apakahterdapatme Sudah adanya SOP dan Sesuai Di pertahankan
3.2.1 metode yang di tode yang di SK untuk menilai dan
gunakan untuk gunakanuntukmeni mengendalikan
menilai dan laidanmengendalik penyefiaan obat fan
mengendalikan anpenyediaandanp penggunaan nya
penyediaan dan enggunaanobat ?
penggunaan obat
2.terdapat Apakah terdapat Sudah adanya SOP dan Sesuai Di pertahankan
kejelasan kejelasan prosedur SK untuk kejelasan
prosedur penyediaan dan prosedur penyediaan
penyediaan dan penggunaan obat? dan penggunaan obat
penggunaan obat
3.tersedia Apakah tersedia Pelayanan obat obatan Sesuai Di pertahankan

pelayanan obat- pelayanan obat- tersedia dalam
obatan selama obatan selama seminggu dalam 24 jam
tujuh hari dalam
tujuh hari dalam
seminggu dan 24
seminggu dan 24 jam pada klinik
jam pada klinik yang memberikan
yang pelayanan kegawat
memberikan daruratan
pelayanan
kegawat
daruratan
4.tersedia daftar Apakah tersedia Belum terdapatnya Tidak sesuai Harus di buatnya
formularium daftar formularium daftar formularium obat daftar formularium
obat di klinik obat di klinik ? di klinik obat di klinik
Kriteria 1.terdapat Apakah terdapat Sudah adanya ketentuan Sesuai Di pertahankan

3.2.2 ketentuan ketentuan petugas petugas yg berhak
petugas yg yg berhak memberikan resep
berhak memberikan resep dalam SOP dan SK
memberikan ?
resep
Kriteria 1.terdapat Apakah terdapat Sudah terdapat Sesuai Di pertahankan

3.2.3 persyaratan persyaratan pesrsyaratan
penyimpanan penyimpanan penyimpanan obat
obat obat? dalam bentuk SOP dan
SK
2.pemberian obat apakah pemberian Petugas sudah Sesuai Di pertahankan

kepada pasien di obat kepada pasien memberikan obat
sertai dengan di sertai dengan kepada pasien di sertai
pelabelaan obat pelabelaan obat yg dengan pelabelan obat
yg jelas jelas (mencangkup yg jelas (mencangkup
(mencangkup nama ,dosis, cara nama,dosis, cara
nama ,dosis, cara pemakaian obat pemakaian dan
pemakaian obat dan frekuensi frekuensi penggunaan
dan frekuensi penggunaan nya) ? nya )
penggunaan nya)
3.terdapat Apakah terdapat Sudah adanya prosedur Sesuai Di pertahankan

prosedur prosedur penanganan obat
penanganan obat penanganan obat kadaluarsa / rusak
kadualuarsa kadualuarsa /rusak dalam SOP dan SK
/rusak
4.bukti Apakah ada bukti Ada bukti penanganan Sesuai Di pertahakan
penanganan obat penanganan obat obat kadaluarsa dalam
kadaluarsa/rusak kadaluarsa/rusak ? bentuk dokumentasi
Kriteria 1.tersedia Apakah tersedia sudah adanya pelaporan Sesuai Di perhankan

3.2.4 pelaporan efek pelaporan efek efek samping obat
samping obat samping obat dalam SOP dan SK
2.tersedia Apakah tersedia Sudah tersedianya Sesuai Di pertahankan
kebijakan kebijakan prosedur prosedur SOP dan SK
prosedur untuk untuk mencatat , serta formulir untuk
mencatat , memantau dan mencatat memantau dan
memantau dan melaporkan bila melaporkan bila terjadi
melaporkan bila terjadi efek efek samping
terjadi efek samping penggunaan obat dan
samping penggunaan obat KTD termasuk
penggunaan obat dan KTD termasuk kesalahan pemberian

dan KTD kesalahan obat
termasuk pemberian obat ?
kesalahan
pemberian obat
Kriteria 2.Tersedia Obat Apakah Tersedia Belum tersedia nya obat Tidak sesuai Segera di sediakan
3.2.5 emergensi Obat emergensi emergensi di masing obat emergensi di
tersedia pada tersedia pada unit- masing unit masing masing unit
unit-unit dimana unit dimana akan
akan di di perlakukan/
perlakukan/ dapat terakses
dapat terakses segera untuk
segera untuk memenuhi
memenuhi kebutuhan yg
kebutuhan yang bersifat emergensi
bersifat ?
emergensi
3.Obat Apakah Obat Belum adanya Tidak sesuai Segera di buatnya

emergensi di emergensi di monitoring obat form monitoring obat
monitor dan di monitor dan di emergensi emergensi
ganti secara tepat ganti secara tepat
waktu sesuai waktu sesuai
kebijakan klinik kebijakan klinik
setelah di setelah di gunakan
gunakan atau atau bila
bila kadaluawarsa atau
kadaluawarsa rusak ?
atau rusak
Lampiran 4: Rencana Tindak Lanjut
No Uraian ketidak Ketidak sesuaian terhadap standar Target waktu Analisi Tindak lanjut/upaya
sesuain /instrumen penyelesaian perbaiakan
1. Belum adanya Apakah tersedia daftar formularium obat di 1 bulan Daftar formularium di klinik Pembuatan daftar
formularium yg klinik ? belum ada , harus di buat formularium klniik
di miliki klnik
2. belum adanya Apakah Tersedia Obat emergensi tersedia 1 bulan Belum adanya obat Penyediaan obat
ketersediaan obat pada unit-unit dimana akan di perlakukan/ emergensi di tiap tiap unit emergensi di tiap tiap unit
emergensi pada dapat terakses segera untuk memenuhi
tiap tiap unit kebutuhan yg bersifat emergensi ?
3. Belum adanya Apakah Obat emergensi di monitor dan di 1 bulan Belum adanya monitoring Penyediaan bukti
bukri monitoring ganti secara tepat waktu sesuai kebijakan karna di tiap tiap unit belum monitoring stelah obat
untuk obat klinik setelah di gunakan atau bila adanya obat emergensi yg emergensi tersedia di tiap
emergensi di tiap kadaluawarsa atau rusak ? tersedia tiap unit pelayanan
tiap unit
pelayanan
Lampiran 5 : Tindak Lanjut
No Uraian ketidak sesuaian Tanggal perbaikan / kegiatan Tindak lanjut upaya/ perbaikan Kendala yang di hadapi saat
perbaikan
1. Belum adanya formularium yg di 31 agustus Pembuatan daftar formularium klniik Ketersediaan obat yg di akan di
miliki klnik jadikan daftar formularium
2. belum adanya ketersediaan obat 31 agustus Penyediaan obat emergensi di tiap tiap Belum adanya Ketersediaan
emergensi pada tiap tiap unit unit stock obat emergesi di apotek
klnik
3. Belum adanya bukri monitoring 5 september Harus di buatnya bukti monitoring Belum adanya obat emergensi di
untuk obat emergensi di tiap tiap pada obat emergensi jika obat tiap tiap poli menyebab kan
unit pelayanan emergency di tiap tiap unit pelayanan bukti monitoring pun belum
sudah ada ada/ berjalan
Nama unit yang di audit : Laboratorium

Auditor :Pegy Luciana
Waktu pelaksanaan :agustus 2019
NO EP PERTANYAAN TEMUAN FAKTA REKOMENDASI

LAPORAN
Kriteria 1.Ditetapkan jenis- Apakan telah Belum di tetapkan Tidak sesuai Di buatkan nya Bukti
3.1.1 jenis pemeriksaan ditetapkan jenis-jenis nya jenis jenis brosur /leaveflat
Laboratorium yang pemeriksaan pemeriksaan
dapat dilakukan di Laboratorium yang laboratorium yg
klinik dapat dilakukan di dapat dilakukan di
klinik? klinik
2. Tersedia jenis dan Apakahtersedia jenis belum adanya Sesuai Di pertahankan
jumlah petugas dan jumlah petugas petugas kesehatan
kesehatan yang kesehatan yang yg kompeten yg
kompeten sesuai kompeten sesuai sesuai dengan
dengan kebutuhan dengan kebutuhan kebutuhan
dan jam buka dan jam buka pelayanan
pelayanan pelayanan?
Kriteria 1. Tersediakebijakan Apakah Sudah adanya Sesuai Di pertahankan

3.1.2 dan prosedur untuk tersediakebijakankebijakan dan
pemeriksaan, dan prosedur untuk
prosedur untuk
penerimaan pemeriksaan, pemeriksaan,
spesimen , penerimaan penerimaan
pengambilan dan spesimen , spesimen ,
penyimpan spesimen pengambilan dan pengambilan dan
penyimpan penyimpanan
spesimen? spesimen dalam
SOP dan SK
2.Tersedia prosedur Apakah Tersedia Sudah tersedia nya Sesuai Di pertahankan
pemeriksaan prosedur prosedur
laboratorium pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium? laboratorium dalam
SOP dan SK
3. Tersedia prosedur Apakah tersedia Sudah adanya Sesuai Dipertahankan
pengunaan APD prosedur penggunaan
pada petugas. penggunaan APD prosedur
pada petugas? pengunaan APD
pada petugas.
4. Tersedianya Apakah tersedia Belum adanya Tidak sesuai Harus adanya bukti
prosedur prosedur pemantauan pemantauan terhadap
pemantauan terhadap pemantauan terhadap terhadap alat alat pengunaan APD
alat penguna APD. alat penguna APD pengunaan APD

(bukti monitoring)
Kriteria 1.Ditetapkan Apakah Ditetapkan Sudah di tetapkan Sesuai Di pertaahankan
3.1.5. reagensia esensial reagensia esensial nya reagensia
dan bahan lain yg dan bahan lain yg esensial dan bahan
harus tersedia harus tersedia? lain yg harus
tersedia dalam SK
2.Reagensia esensial Apakah Reagensia Sudah ada SK Sesuai Di pertahankan
dan bahan lain esensial dan bahan tentang
tersedia,dan ada lain tersedia,dan ada mengadakan kapan
proses untuk proses untuk regensia tidak
mengatakan jika mengatakan jika tersedia buffer
reagen tidak tersedia reagen tidak stock untuk
tersedia? melakukan order
Kriteria 1.Tersedia kebijakan Apakah Tersedia Sudah adanya Sesuai Di pertahankan
3.1.7. dan prosedur kebijakan dan kebijakan dan
pengendalian mutu prosedur prosedur
pelayanan pengendalian mutu pengendalian mutu
laboratorium pelayanan pelayanan
laboratorium? laboratorium dalam
SK dan SOP
2.Dilakukan Apakah Dilakukan Belum di lakukan TidakSesuai Harus dilakukan
kalibrasi atau kalibrasi atau nya kalibrasi atau Kalibrasi atauValidasi

falidasi instrumen falidasi instrumen falidasi instrument instrument sesuai
atau alat ukur tepat atau alat ukur tepat atau alat ukur oleh SOP Validasi dan
waktu dan oleh waktu dan oleh pihak yg kompeten Kalibrasi instrument
pihak yang pihak yang
kompeten kompeten?
Lampiran 4: Rencana Tindak Lanjut
No Uraian ketidak sesuain Ketidak sesuaian terhadap Target waktu Analisi

standar /instrumen penyelesaian
1. Belum adanya media informasi Apakan telah ditetapkan jenis- 2 minggu Masih belum adanya media informasi
untuk jenis jenis pemeriksaan jenis pemeriksaan untuk jenis pemeriksaan laboratorium
laboratorium Laboratorium yang dapat
dilakukan di klinik?
2. Belum dilakukan kalibrasi atau Apakah Dilakukan kalibrasi 1 bulan Belum adnya kalibrasi atau falidasi
falidasi instrumen atau alat ukur atau falidasi instrumen atau terhadap instrument atau alat ukur
tepat waktu dan oleh pihak yang alat ukur tepat waktu dan oleh
kompeten pihak yang kompeten?
3. Belum ada dilakukan adanya Apakah tersedianya prosedur 2 minggu Belum adanya pemantauan terhadap
pemantauan terhadap alat pemantauan terhadap alat alat pengunaan APD
pengunaan APD (bukti pengunaan APD?
monitoring)
Lampiran 5 : Tindak Lanjut
No Uraian ketidak sesuaian Tanggal perbaikan / kegiatan Tindak lanjut upaya/ Kendala yang di hadapi saat perbaikan
perbaikan
1. Belum adanya media informasi 31 agustus Pembuatan media informasi Belum adanya media informas untuk jenis jenis
untuk jenis jenis pemeriksaan untuk jenis jenis pemeriksaan pemeriksaan lab
laboratorium laboratorium
3. Belum dilakukan kalibrasi atau 5 september Harus di lakukan nya uoaya menunggu jadwal alses yang akan dikalibrasi
falidasi instrumen atau alat ukur kalibrasi atau falidasi sekarang
tepat waktu dan oleh pihak yang terhadap alat ukur
kompeten
4. Belum adanya dilakukan 8 Agustus Harus dilakukan prosedur Belum adanya bukti monitoring
prosedur pemantauan terhadap pemnatauan terhadap alat
alat pengunaan APD pengunaan APD (bukti
Monitoring)
Nama unit yang di audit : Manajemen keuangan

Auditor :drg. Urdona protekia N
Waktu pelaksanaan :Juni 2019
NO EP PERTANYAAN TEMUAN FAKTA REKOMENDA

LAPORAN SI
Standar 1.Penanggungjawab Apakah Penanggungjawab Sesuai dipertahankan
akreditasi klinik mengikutsertakan penanggungjawab klinik sudah
1.3.15 pemangku jabatan dan klinik mengikutsertakan
pelaksana dalam mengikutsertakan pemangku jabatan
pengelolaan anggaran pemangku jabatan dan pelaksanaan
klinik mulai dari dan pelaksanaan pengelolaan
perencanaan anggaran, pengelolaan anggaran klinik
penggunaan anggaran anggaran klinik mulai dari
maupun monitoring mulai dari perencanaan
penggunaan anggaran perencanaan anggaran,
anggaran, penggunaan
penggunaan anggaran maupun
anggaran maupun monitoring
monitoring pengguna anggaran.
pengguna anggaran?
Standar 2.Ada kejelasan Apakah ada Sudah ada kejelasan Sesuai dipertahankan
akreditasi tanggung-jawab kejelasan tanggung- tanggung jawab
1.3.15 pengelola keungan klinik jawab keuangan keuangan klinik
klinik? yaitu bagian
bendahara keuangan
klinik
Standar 3.Ada kejelasan Apakah ada Kejelasan Tidak Perlu perincian
akreditasi mekanisme penggunaan kejelasan mekanisme mekanisme sesuai kejelasan
1.3.15 anggaran dalam penggunaan penggunaan mekanisme
pelaksanaan program dan anggaran dalam anggaran dalam penggunaan
kegiatan pelaksanaan program pelaksanaan program anggaran dalam
dan kegiatan? dan kegiatan belum pelaksanaan
diperinci secara program dan
detail pada setiap kegiatan pada
bagian setiap unit
masing-masing
Standar 4.Ada kejelasan Apakah terdapat Sudah ada kejelasan Sesuai Dipertahankan
akreditasi pembukuan kejelasan pembukuan
1.3.15 pembukuan pengeluaran dan
pengeluaran dan pelaporan keuangan
pelaporan keuangan klinik setiap bulan
klinik setiap bulan
Lampiran 4 : Rencana tindak lanjut
No Uraian ketidak sesuain Ketidak sesuaian terhadap standar Target waktu penyelesaian Analisi
/instrumen
1. Ada kejelasan mekanisme penggunaan Apakah Ada kejelasan mechanisme 1 bulan Karena belum ditentukannya
anggaran dalam pelaksanaan program penggunaan anggaran dalam pelaksanaan mekanisme penggunaan
dan kegiatan program dan kegiatan anggaran oleh petugas
keuangan
Lampiran 5 :Tindak lanjut

No Uraian ketidak sesuaian Tanggal perbaikan / kegiatan Tindak lanjut upaya/ perbaikan Kendala yang di hadapi saat
perbaikan
1. Ada kejelasan mechanisme 31 juli 2019 Harus di buatnya mekanisme Karna petugas belum
penggunaan anggaran dalam penggunaan anggaran dalam membuatnya mekanisme
pelaksanaan program dan kegiatan pelaksanaan program kegiatan penggunaan anggaran dalam
anggaran pelaksanaan program kegiatan

Instrumen Audit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Audit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KLINIK SALSABILLA MEDICAL CENTRE

JL. RAYA CIKARET RUKO LMC NO 70

Lampiran 1: jadwal audit internal

JADWAL AUDIT INTERNAL

Lampiran 2: rincian kegiatan audit (audit plan)

Lampiran 3 : Instrument Audit

Nama unit yang di audit : Apotek

NO EP PERTANYAAN TEMUAN FAKTA REKOMENDASI

3.tersedia Apakah tersedia Pelayanan obat obatan Sesuai Di pertahankan

Kriteria 1.terdapat Apakah terdapat Sudah adanya ketentuan Sesuai Di pertahankan

Kriteria 1.terdapat Apakah terdapat Sudah terdapat Sesuai Di pertahankan

2.pemberian obat apakah pemberian Petugas sudah Sesuai Di pertahankan

3.terdapat Apakah terdapat Sudah adanya prosedur Sesuai Di pertahankan

Kriteria 1.tersedia Apakah tersedia sudah adanya pelaporan Sesuai Di perhankan

penggunaan obat dan KTD termasuk kesalahan pemberian

3.Obat Apakah Obat Belum adanya Tidak sesuai Segera di buatnya

Lampiran 4: Rencana Tindak Lanjut

Lampiran 5 : Tindak Lanjut

Lampiran 3 : Instrument Audit

Nama unit yang di audit : Laboratorium

NO EP PERTANYAAN TEMUAN FAKTA REKOMENDASI

Kriteria 1. Tersediakebijakan Apakah Sudah adanya Sesuai Di pertahankan

alat penguna APD. alat penguna APD pengunaan APD

kalibrasi atau kalibrasi atau nya kalibrasi atau Kalibrasi atauValidasi

Lampiran 4: Rencana Tindak Lanjut

No Uraian ketidak sesuain Ketidak sesuaian terhadap Target waktu Analisi

Lampiran 5 : Tindak Lanjut

Lampiran 3 : Instrument Audit

Nama unit yang di audit : Manajemen keuangan

NO EP PERTANYAAN TEMUAN FAKTA REKOMENDA

Lampiran 4 : Rencana tindak lanjut

Lampiran 5 :Tindak lanjut

Anda mungkin juga menyukai