PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. Sulasiah Legiani, MARS

FKTP : Klinik Kanesha Medika

Jabatan : Pemilik Klinik

1. Dengan ini menyatakan bahwa telah membaca dan memahami isi dari Perjanjian
Kerjasama antara BPJS Kesehatan Cabang Cibinong dengan FKTP
...................................................... tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
Bagi Peserta Jaminan Kesehatan Nomor : ........................... dan akan
mensosialisasikan isi perjanjian kerjasama kepada seluruh jajaran manajemen dan
staf FKTP ......................................................
2. Berkomitmen untuk melaksanakan pelayanan kesehatan kepada peserta Jaminan
Kesehatan Nasional sesuai dengan apa yang telah disepakati dan tertuang dalam
perjanjian kerjasama.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cibinong, Desember 2018

Mengetahui Yang membuat pernyataan

Kepala Cabang Pimpinan FKTP .......................................

Materai 6000

(dr. Desi Sri Zulaidah, MM) ( ……………………)