SURAT RUJUKAN

Kepada Yth

Mohon pemeriksaan dan perawatan lebih lanjut terhadap pasien:

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :

Anamnesa
Keluhan :
Diagnosa sementara :
Terapi / obat yang telah diberikan:

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Cibinong,

Dokter yang memeriksa

…………………………………….