SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon : dr. Masayu Mastura Fatma Sari

Tempat, Tanggal Lahir
Nomor KTP/Identitas
Alamat Pemohon
Jenis Permohonan Izin
Nama Tempat Usaha/Praktek
Alamat Tempat Usaha/Praktek
: Palembang, 15 Maret 1988
: 1671015503880006
: Lrg. Masjid Assalam No. 52 RT 024 RW 008
Kelurahan 30 Ilir Kecamatan Ilir Barat II
Kota Palembang 30144
: Izin Praktek Dokter
: Klinik Citra Utama
: Jl. SH Wardoyo No. 897 RT 023 RW 006
Kecamatan Seberang Ulu 1 Kelurahan 7 Ulu
Palembang

Bersama ini saya menyatakan bahwa dokumen yang saya unggah dalam permohonan
perizinan dan atau non perizinan melalui portal resmi https://mpp.palembang.go.id
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan dokumen yang tidak benar, maka
saya menerima Keputusan Walikota Palembang melalui Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Palembang membatalkan permohonan dan
atau surat keputusan Perizinan dan atau Non Perizinan pada Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Palembang. Demikian Surat Pernyataan ini saya
buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Palembang,
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

(dr. Masayu Mastura Fatma Sari)

(Dokter Umum)

Catatan : Bagi Usaha Berbentuk Badan Hukum Menggunakan Kops Perusahaan