SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr.Yulian Rosmayanti

NIP / NRPTT : 06.1.019.074

Pangkat/Golongan :-

Jabatan : Dokter Puskesmas Daya Utama

Instansi : UPTD Puskesmas Daya Utama

Pendidikan : Profesi Dokter

Alamat Rumah : Ds.Sidomulyo 18 RT.010 RW.003 Kec.Muara Padang

Alamat Kantor : Ds.Daya Utama Kec.Muara Padang Kab.Banyuasin

No.Hp./WhatsApp : 0821 7593 2949

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti Pelatihan Bagi Pelatih (TOT) Manajemen
Terpadu Balita Sakit dan Tata Laksana Gizi Buruk Angkatan II selama 12 hari efektif dari
Tanggal 20 November – 01 Desember 2023 dan mematuhi peraturan dan ketentuan
pelatihan. Apabila saya melanggar peraturan tersebut maka saya bersedia mendapat sanksi
berupa tidak mendapakan sertifikat pada pelatihan tersebut.

9 November 2023
Hormat saya,

Materai
Rp.10.000

(dr.Yulian Rosmayanti)