Anda di halaman 1dari 1

CM -03/M UTU-PSG

PERMINTAAN TINDAKAN PENCEGAHAN DAN PERBAIKAN


PUSKESMAS KECAMATAN PESANGGRAHAN

Unit/Auditee : Yang mengusulkan/Auditor : Tanggal :

Uraian ketidaksesuaian/potensial ketidaksesuaian Status


: Tidak sesuai
: Observasi
:

Analisis Akar Masalah/Penyebab

Uraian rencana tindakan pencegahan/perbaikan

Tanggal Penyelesaian :
Penanggung Jawab/Auditee : Tanda tangan : Tanggal :

Tinjauan terhadap efektifitas tindakan pencegahan/perbaikan

Yang mengusulkan/Auditor : Tanda Tangan : Tanggal :

Kesimpulan :

Masalah Selesai/Terbitkan PTPP Baru (Jika tidak selesai) Disetujui

( )

Anda mungkin juga menyukai