Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR

LAPORAN AUDIT INTERNAL


PUSKESMAS MALINAU KOTA
KAB. MALINAU No. SEK MUTU/ Form-13 / 2016

b
No : Tanggal audit : ..............................

Auditor : 1. Auditee :
2.

Unit yang diaudit : Prosedur / Kegiatan yang diaudit :

A. URAIAN KETIDAKSESUAIAN Ketidaksesuaian saran perbaikan


(Diisi oleh Auditor)

Nama Auditor : Tanda tangan :

Nama Auditee : Tanda tangan :

B. PENYEBAB KETIDAKSESUAIAN
(Diisi oleh Auditee)

Nama : Tanda tangan :

C. TINDAKAN PERBAIKAN / PENCEGAHAN Tgl. Target penyelesaian: .


(Diisi oleh Auditee) Penanggung Jawab : .

Nama : Tanda tangan : Tanggal : .

D. VERIFIKASI TINDAKAN
(Diisi oleh Auditor/MR/ Verifikator)

Tanggal Verifikasi :..................................... Tanda Tangan Auditor/MR :..........................................

Anda mungkin juga menyukai