To: NO.

:
Date :
Copy :

We ask your approval for material as follows :

Nama Bahan
Produk
Type
Kode Bahan
Referensi / No. Gambar
Lokasi Penggunaan
Lampiran :
Contoh Material : Ada Tidak ada
Brosur : Ada Tidak ada
Hasil Test : Ada Tidak ada
MSDS : Ada Tidak ada

(MSDS : Material Safety Data Sheet / Lembar Data Keselamatan Bahan) : Bila material mengandung - B3 (Bahan Berbahaya & Beracun)

Tanggapan : (Diisi oleh Supervisor)

Dasar Evaluasi :
Gambar : Sesuai Tidak sesuai
Spesifikasi : Sesuai Tidak sesuai
Mutu Bahan : Baik Cukup Jelek
Hasil Evaluasi : Diterima
Diterima dengan catatan
Ditolak, perlu pengajuan ulang

..........................................................

Subang, Agustus 2023

Request by,
Contractor

Construction manager

Catatan ; (Diisi oleh Supervisor)

Comment : Knowledge by : Checked by

APPROVED / REJECTED
DATE SUPERVISIOR SIG

Subang, ….................... 2023 CIVIL

Project Management & Consultant

Supervision

Team Leader