Bagian Hari/Tanggal

Uraian ketidaksesuaian/ Potensi ketidaksesuaian :

Uraian Penyebab ketidaksesuaian/ Potensi ketidaksesuaian :

Kategori Lingkunga
Orang Alat Bahan metode Lain-lain
Penyebab n
Evaluator/Auditor General manajer/ Man. Bidang…./ Dep.
Manajer

(……………………………..) (……………………………..)
Rencana Tindakan Perbaikan/ Pencegahan

Jadwal Pelaksanaan No. Penanggung Jawab pelaksanaan

Mulai dikerjakan Tanggal : 1.
Rencana Selesai Tanggal : 2.
Realisasi Tanggal : 3.
Perubahan Rencana Tindakan Perbaikan/ Pencegahan

Jadwal Pelaksanaan No. Penanggung Jawab pelaksanaan

Mulai dikerjakan Tanggal : 1.
Rencana Selesai Tanggal : 2.
Realisasi Tanggal : 3.

Verifikasi Tindakan perbaikan Dan Pencegahan Diterima Tanggal

Evaluator/Auditor General manajer/ Man. Bidang…./ Dep.
Manajer

(……………………………..) (……………………………..)