Lampiran

DAFTAR PERIKSA

Tanggal : ……………….. Auditor :

Jam : ………………………….. Ketua : …………
Nama Bagian (Auditee) : …………………………….. Anggota : …………….

Lingkup Audit : Proses / Aspek & Dampak Dokumen Terkait :

………………………………………………………………….
……………………………………. ………………………………………………………….

Status
Kesesuaian
No Pertanyaan Bukti Objective Review
Obs.
D S I Sesuai Major Minor

1 Aspek dan dampak dari proses ini ?

2 Keterkaitan dengan life cycle perspective

3 Dampak lingkungan signifikan ?

Program ?

4 Pemenuhan regulasi di proses ini ?

5 Risiko dan peluang (non asdam) ?

6 Kompetensi khusus yang dibutuhkan untuk

pengendalian dampak lingkungan ?

7 Mekanisme komunikasi ?

8 Pengendalian operasional sesuai asdam ?

9 Mekanisme emergency preparedness terkait asdam ?

Total
……………. , ……. …………… 20…….
Keterangan: Tim Auditor
D = Dokumentasi Ketua Anggota
S = System
I = Implementasi
Obs = Observasi
( ) ( ) ( )
Lampiran

DAFTAR PERIKSA

Tanggal : ……………….. Auditor :

Jam : ………………………….. Ketua : …………
Nama Bagian (Auditee) : …………………………….. Anggota : …………….

Lingkup Audit : Emergency Preparedness Dokumen Terkait :

………………………………………………………………….
……………………………………. ………………………………………………………….

Status
Kesesuaian
No Pertanyaan Bukti Objective Review
Obs.
D S I Sesuai Major Minor

1 Metode untuk merespon situasi emergency ?

2 Proses komunikasi internal dan eksternal jika

situasi emergency terjadi ?

3 Tindakan untuk mencegah/mengurangi dampak?

4 Perencanaan tindakan untuk menanggapi

situasi emergency yang berbeda - beda

5 Tanggapan / evaluasi terhadap situasi emergency

6 Detail waktu pengujian periodik / simulasi situasi

emergency ?

7 Pelatihan emergency respon

8 Ketersediaan daftar orang / tim tanggap

darurat dengan detail kontak yang dapat
dihubungi.

9 Route evakuasi / assembly points

10 Kemungkinan diperlukannya bantuan dari

instansi / lembaga / fasilitas terdekat perusahaan.

Total
……………. , ……. …………… 20…….
Keterangan: Tim Auditor
D = Dokumentasi Ketua Anggota
S = System
I = Implementasi
Obs = Observasi
( ) ( ) ( )
Lampiran

DAFTAR PERIKSA

Tanggal : ……………….. Auditor :

Jam : ………………………….. Ketua : …………
Nama Bagian (Auditee) : …………………………….. Anggota : …………….

Lingkup Audit : Dasar Sistem Manajemen Lingkungan Dokumen Terkait :

………………………………………………………………….
……………………………………. ………………………………………………………….

Status
Kesesuaian
No Pertanyaan Bukti Objective Review
Obs.
D S I Sesuai Major Minor

1 Konteks organisasi

2 Penetapan ruang lingkup

3 Pemutahiran Kebijakan Lingkungan

4 Struktur organisasi,tanggung jawab dan wewenang

5 Mekanisme identifikasi risiko dan peluang

no asdam

6 Mekanisme identifikasi asdam dan keterkaitannya

dengan life cycle perspective

7 Daftar peraturan perundangan dan kewajiban

8 Program lingkungan (perbaikan dan sustainable)

9 Kecukupan sumber daya

10 Kompetensi dan program training

11 komunikasi

12 Pengendalian informasi terdokumentasi

13 Mekanisme pengendalian operasional

14 Mekanisme emergency preparedness

15 Pengukuran lingkungan

16 Evaluasi pemenuhan persyaratan perundangan

17 Program audit, daftar auditor internal 14001,

18 Management review output

19 Status tindakan koreksu dan perbaikan

20 Kaizen activity

Total
……………. , ……. …………… 20…….
Keterangan: Tim Auditor
D = Dokumentasi Ketua Anggota
S = System
I = Implementasi
Obs = Observasi
( ) ( ) ( )