PEMERINTAH PROVINSI RIAU

INSPEKTORAT DAERAH
JL. CUT NYAK DIEN NO. Tlp. ( 0761 ) 223003 Fax.(0761) 23256
PEKANBARU

Instansi : …………………………………... No Kertas Kerja : …………………………………...

Program/Kegiatan : …………………………………… Disusun oleh : ……………………………………

(nama & paraf)
Sasaran Audit : …………………………………...
Direviu oleh : …………………………………...
Masa Audit : …………………………………… (nama & paraf)

Tahun Anggaran : …………………………………… Tanggal : ……………………………………

Berita Acara Pemeriksaan Fisik

Pada hari ini ………… tanggal …………………… Bulan ………………….. Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
berdasarkan Surat Perintah Tugas Inspektur Daerah Provinsi Riau Nomor 538/SPT/2023 tanggal 01
November 2023, Tim Pemeriksa telah melakukan Pemeriksaan Fisik Barang Milik Daerah
(Aset)/Kegiatan ………….. pada Dinas Pariwisata Provinsi Riau dengan hasil sebagai berikut:

Jumlah
Nama/Jenis
No Merk/Tipe Harga/Nilai Menurut Selisih Kondisi
Barang Pengadaan
Audit

Tim Pemeriksa: Pengelola Barang Kepala ………..

1. …………………… (…………………………)
2. …………………… (…………………………)
3. …………………… (…………………………) (…………………………) (…………………………)
PEMERINTAH PROVINSI RIAU
INSPEKTORAT DAERAH
JL. CUT NYAK DIEN NO. Tlp. ( 0761 ) 223003 Fax.(0761) 23256
PEKANBARU