SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Prihatiningsih

Penerima insentif : KBIHU Tokoh Agama (Kyai/Uztadz) Pesantren

Majelis Taklim Agen KBIHU Komunitas Muslim

Alamat : Jl. Getas Pendowo RT/RW 001/012 Ds. Kuripan, Purwodadi

Grobogan

No. E-KTP : 3315136210860001

Sehubungan dengan pemberian Insentif dalam Program Apresiasi Referral Haji – BPKH
(Badan Pengelola Keuangan Haji), dengan ini Saya menyatakan hal-hal berikut :
1. Bahwa Saya benar bertindak sebagai penerima insentif sesuai dengan ketentuan
program Apresiasi Referral Haji – BPKH (Badan Pengelola Keuangan Haji).
2. Bahwa setiap informasi yang Saya berikan dalam surat pernyataan ini merupakan
informasi yang sebenar-benarnya.
3. Bahwa dalam hal ini Saya membebaskan Pejabat Bank dan PT. Bank Sinarmas Tbk. -
Unit Usaha Syariah dari segala tuntutan dan/atau gugatan hukum yang timbul
dikemudian hari sehubungan dengan pemberian insentif jika informasi yang Saya
berikan tidak benar.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun dan pernyataan ini tidak dapat ditarik dan/atau dibatalkan tanpa sebab
apapun juga tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari PT. Bank Sinarmas Tbk -
Unit Usaha Syariah.

Kudus, 27 April 2023

Pemberi Pernyataan,

(Prihatiningsih )