YAYASAN ISLAM “ DARUL IHSAN “

PANTI ASUHAN “ DARUL IHSAN “

AKTE NOTARIS: CHAIDZAR MUHAMMAD, SH,M.Kn No: 11. 06 –11– 2015
KEMENKUMHAM No : AHU-0015722.AH.01.04 Tahun 2015
TERDAFTAR DINSOSNAKERTRANS KAB. JEPARA No : 027/ORSOS/2015-2018
Jl. Masjid Kedungombo Rt. 02 / 01 Buaran 59465, JEPARA – JAWA TENGAH

PAKTA INTEGRITAS PENERIMA BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. ZAINAL ARIFIN, S.Pd.I

No Identitas KTP : 33200441803600001
Alamat : Buaran, RT 1 RW 1 Mayong, Jepara
Jabatan : Ketua
Bertindak Untuk : Panti Asuhan Darul Ihsan
Atas Nama : Panti Asuhan Darul Ihsan

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan social Kabupaten Jepara, dengan
ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak akan melakukan praktik korupsi kolusi dan nepotisme (KKN)
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila, mengetahui ada indikasi
korupsi kolusi dan nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari
dana bantuan social ini.
3. Akan menggunakan dana bantuan social sesuai dengan usulan proposal bantuan social serta
pelaksanaannya akan mematuhi.
PERBUP Nomor 73 tahun 2016 Tanggal 28 Desember 2016 Tentang APBD kab. Jepara Tahun
Anggaran 2017
4. Pelaporan dan pertanggungjawaban serta monitoring dan evaluasi pemberian hibah dan bantuan
social yang bersumber dari anggaran pendapatan dan belanja daerah dan peraturan per-undang-
undangan yang berlaku.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenai sanksi sesuai dengan peraturan per-undang-undangan yang berlaku

Jepara,…………………….. 2017
Penerima bantuan social

(………………………)
 YAYASAN ISLAM “ DARUL IHSAN “
PANTI ASUHAN “ DARUL IHSAN “
AKTE NOTARIS: CHAIDZAR MUHAMMAD, SH,M.Kn No: 11. 06 –11– 2015
KEMENKUMHAM No : AHU-0015722.AH.01.04 Tahun 2015
TERDAFTAR DINSOSNAKERTRANS KAB. JEPARA No : 027/ORSOS/2015-2018
Jl. Masjid Kedungombo Rt. 02 / 01 Buaran 59465, JEPARA – JAWA TENGAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENERIMA BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. ZAINAL ARIFIN, S.Pd.I

No Identitas KTP : 33200441803600001
Alamat : Buaran, RT 1 RW 1 Mayong, Jepara
Jabatan : Ketua
Bertindak Untuk : Panti Asuhan Darul Ihsan
Atas Nama : Panti Asuhan Darul Ihsan

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana bantuan social telah menggunakan dana
bantuan social tersebut sesuai dengan usulan proposal bantuan social serta pelaksanaannya telah
mematuhi:

PERBUP Nomor 73 tahun 2016 Tanggal 28 Desember 2016 Tentang APBD kab. Jepara Tahun
Anggaran 2017

Pelaporan dan pertanggung jawaban serta monitoring, pemberian hibah dan bantuan social yang
bersumber dari anggaran pendapatan dan belanja daerah dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian
menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke
Kas Daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku
dan tidak melibatkan Instansi atau pihak lain sebagai SKPD pengampu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jepara,…………………….. 2017
Penerima bantuan social

(………………………)
 YAYASAN ISLAM “ DARUL IHSAN “
PANTI ASUHAN “ DARUL IHSAN “
AKTE NOTARIS: CHAIDZAR MUHAMMAD, SH,M.Kn No: 11. 06 –11– 2015
KEMENKUMHAM No : AHU-0015722.AH.01.04 Tahun 2015
TERDAFTAR DINSOSNAKERTRANS KAB. JEPARA No : 027/ORSOS/2015-2018
Jl. Masjid Kedungombo Rt. 02 / 01 Buaran 59465, JEPARA – JAWA TENGAH

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK KEPENTINGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. ZAINAL ARIFIN, S.Pd.I

No Identitas KTP : 33200441803600001
Alamat : Buaran, RT 1 RW 1 Mayong, Jepara
Jabatan dalam kelompok : Ketua
Bertindak Untuk : Panti Asuhan Darul Ihsan
Atas Nama : Panti Asuhan Darul Ihsan

Dalam rangka pemberian bantuan social dari Pemerintah Daerah dengan ini menyatakan bahwa di
dalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konflik internal

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya tanpa adanya dari pihak manapun, serta
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Jepara,…………………….. 2017
Penerima bantuan social

(………………………)