SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENERIMA HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pimpinan/Ketua Lembaga : Ilyas Ruhiyat

Nomor KTP Pimpinan/Ketua Lembaga : 3207131106620001
Alamat Sesuai KTP : Dusun Desa RT 002/ RW 004 Desa. Tanjungjaya Kec.
Rajadesa Kab. Ciamis Prov. Jawa Barat
Bertindak Untuk dan Atas Nama : DTA MANARUL ULUM
Jabatan : Kepala Diniyah Manarul Ulum
Alamat Lembaga : DUSUN DESA NO. 315 RT.002 RW.004 KAB. CIAMIS
RAJADESA K2
Telepon/HP/Fax : 082216770948
Email : mailto:mnrululum@gmail.com
Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Tidak ada pungutan dan atau memberikan sesuatu (uang, barang dll) dari dan ke pihak pegawai di
lingkungan Biro Kesejahteran Rakyat selama proses permohonan bantuan, penetapan penjabaran,
pencairan dan realisasi penggunaan dana hibah, bila terjadi pungutan maka akan melaporkannya
kepada pihak berwajib.
2. Semua dokumen yang dibuat dan disampaikan sebagai kelengkapan permohonan pencairan adalah valid
tidak ada satupun dokumen yang palsu atau dipalsukan, jika ada dokumen yang palsu atau dipalsukan
oleh saya, maka saya siap mempertanggungjawabkannya di depan hukum.
3. Akan membuat laporan pertanggung jawaban penggunaan dana hibah setelah dananya selesai
dipergunakan sesuai peruntukkan, dengan memberikan copy laporannya kepada Biro Kesejahteran
Rakyat.
4. Sanggup menyediakan anggaran pendamping untuk menyelesaikan kegiatan yang telah diajukan sesuai
dengan permohonan bantuan hibah apabila dana belanja hibah yang berasal dari APBD Provinsi Jawa
Barat Tahun anggaran 2023 tidak mencukupi sebagaimana permohonan pencairan.
5. Mengembalikan sisa dana hibah ke kas umum daerah Provinsi Jawa Barat dengan nomor rekening 001
021 0238361 dan menyerahkan bukti setornnya kepada Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah
Provinsi Jawa Barat, dalam hal sampai akhir kegiatan masih terdapat sisa dana hibah.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur
paksaan dari pihak manapun dalam rangka memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan
dana belanja hibah.

Bandung, 16 Juni 2023

Kepala Diniyah Manarul
Ulum DTA MANARUL ULUM

Ilyas Ruhiyat