PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK

UPTD PUSKESMAS SALOPA
Jalan Raya Salopa No 226 Desa Mandalahayu Kecamatan Salopa Telp.085294266602
E-mail: puskesmassalopa99@gmail.com
Salopa 46192

Salopa,19 Agustus 2020

Nomer : 800/179/PKM/VIII/2020 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak Bupati Tasikmalaya
Lampiran :- Di
Perihal : Permohonan untuk menerapkan SINGAPARNA
PPK-BLUD

Berdasarkan ketentuan dalam Pasal 19, Peraturan

Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah, dengan ini kami mengajukan permohona untuk dapat
menerapkan pola pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD).

Untuk mendukung permohonan tersebut, bersama ini kami lampirkan dokumen

persyaratan administrative sebagaimana yang tercantum dalam Peraturan Menteri Dalam
Negeri dimaksud, yaitu:

1. Pernayataan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja pelayanan,kinerja keuangan

dan manfaat bagi masyarakat;
2. Pola Tata kelola;
3. Rencana Strategi Bisnis;
4. Laporan Keuangan Pokok;
5. Standar pelayanan Minimum;
6. Surat Pernyataan bersedia untuk di audit secara independen.

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Mengatahui,
Salopa, 19 Agustus 2020
Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kepala UPTD Puskesmas Salopa
Kabupaten Tasikmalaya

Dr. Heru Suharto,M.M.Kes H. Cucu Hikmat,SKM.,M.M.Kes

Pembina Tk.1 Pembina
NIP. 196702092000121001 NIP. 196407281994031004