Perihal : Permohonan pencabutan SIP

Kepada Yth.

Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu

Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr.H. Sumadiyono Poerwadi,Sp.A

NPA IDI : 20740

No STR : 7311201317001275

Alamat : Kompl. Cigadung Mandiri Blok T 18 Rt.003 Rw.010 Kel. Cigadung

Kec.Karang tanjung Kab.Pandeglang.

Dengan ini mengajukan pencabutan tempat praktek pada:

Nama sarana Pelayanan Kesehatan : Klinik Al-Furqon

Alamat : Jalan Raya Labuan KM 2 Tarogong Kab.Pandeglang

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut diatas dan bersama ini
saya lampirkan:

1. Surat Izin Praktik (SIP) asli yang akan di cabut

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pandeglang, 25 Februari 2019

Hormat saya

(dr.H.Sumadiyono Poerwadi,Sp.A)