RESUME KEPERAWATAN JIWA

Nama : 1. Wahyu Febriana (P07120218033)

2. Kharisma Pinasti Febryantari (P07120218035)
Tempat : Poli Jiwa, RSJ Grhasia
Tanggal dan Waktu Pengkajian: Selasa, 22 September 2020 Jam 09.15 WIB

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M.S
Tanggal Lahir : 04 Maret 1970
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
No RM : 0-01-XX-XX
Dx. Medis : Residual Schizophrenia (F.20.5)
Definisi : Sekelompok gangguan psikologi dengan gangguan dasar pada
kepribadian dan distorsi khas proses pikir yang ditandai dengan
proses pikir penderita yang lepas dari realita sehingga terjadi
perubahan kepribadian seseorang yang reversible dan menuju
kehancuran serta tidak berguna sekali. (Depkes,1995). Residual
Schizophrenia
Dx. Keperawatan : Halusinasi
Definisi :

II. KEADAAN PASIEN SAAT INI

Keluhan utama:
Riwayat penyakit sekarang :
Alasan dating ke poli : Kontrol rutin setiap bulan

III. FAKTOR PREDISPOSISI

IV. FISIK
Kesadaran : Composmentis
 Tanda- Tanda Vital

 TD : 154/82 mmHg
 Nadi : 62 x/menit

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Masalah Keluarga :
Konsep Diri
Pasien mengatakan ingin keluar dari RSJ dan bekerja seperti orang lain.
Pasien mengatakan seharusnya seorang laki-laki seperti dirinya bekerja untuk
mencari uang, bukan hanya berdiam diri dirumah sakit.

2. Hubungan Sosial
Pasien bekerja sebagai tani, kerja di sawah, berinteraksi dengan petani lain.

3. Spiritual
Pasien bisa melaksanakan sholat dan mengaji

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan : Bersih, rambut rapi, kuku bersih
2. Pembicaraan : Nyambung
3. Aktivitas Motorik : Gelisah, Ngamuk
4. Alam Perasaan : Marah
5. Afek : Sedang
6. Interaksi : Kooperatif, kontak mata baik
7. Proses Pikir : Tangesial
8. Isi Pikir : Pasien mengatakan ingin keluar dari RSJ, orang disekitar pasien
membuat emosi.
9. Tingkat Kesadaran : Bingung dan kacau
 10. Tingkat Konsentrasi : Mudah dialihkan
11. Daya tilik diri : Menyadari gejala halusinasi tetapi terkadang tidak bisa
mengontrol
12. Persepsi : Halusinasi dengar. Kadang-kadang datang. Terkadang bisa mengontrol,
terkadang tidak bisa mengontrol bisikan yang datang.

VII. MEKANISME KOPING

Maladaptif : mencederai diri dan lingkungan

VIII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik: Residual Schizophrenia
Terapi Medik:
Olanzopin 5 gr (1/2-0-1/2)

ANALISA DATA

Data Masalah Etiologi

DS :
 Pasien mengatakan orang Perilaku Ketidakmampuan
disekitarnya membuat marah. Kekerasan mengendalian marah,
 Pasien mengatakan ingin stimulus lingkungan
keluar dari RSJ dan bekerja
 Pasien mengatakan ingin
bertemu ayahnya

DO :
 Emosi pasien tidak stabil
 Wajah pasien tegang
 Mata merah, menangis
 Pasien mengepalkan tangan
 Bicara kasar dan mengumpat
dengan nada tinggi
 Pasien menjerit dan berteriak
 Pasien berusaha melukai diri
 dan merusak lingkungan
 TTV
TD : 125/75 mmHg
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,7 oc
Nadi : 100 x/menit
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/ Tgl/ PERENCANAAN

Jam DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN
Selasa , 22 Perilaku kekerasan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Identif
September selama 1x24 jam diharapkan control diri ikasi penyebab atau pemicu kemarahan
(SDKI, 2017)
2020 13.30 pada klien dapat teratasi dengan kriteria hasil 2. Modifi
: kasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan
1. Tidak ada resiko ( pindahkan pasien ke ruang isolasi )
perilaku menyerang 3. Gunak
2. Tidak melukai an perangkat pelindung ( pasang restrain)
diri sendiri dan orang lain 4. Eduka
3. Tidak ada si pengendalian diri dengan teknik relaksasi dan
perilaku merusak lingkungan sekitar pendekatan spiritual
4. Perilaku amuk 5. Kolab
berkurang/ pasien asertif orasi pemberian obat penenang (diazepam 2 ml
5. Verbalisasai inj.IM)
umpatan menurun
6. Suara tidak
keras dan tidak ketus
 PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ DIAGNOSA
Tgl/ Jam KEPERAWATAN PELAKSANAAN EVALUASI
Senin, 21 1. Mengidentifikasi penyebab atau S:
Sept pemicu kemarahan
Perilaku kekerasan  Pasien mengatakan ingin pulang dan bekerja
2020 2. Memodifikasi lingkungan untuk  Pasien mengatakan tidak mau diikat
13.40 meminimalkan bahaya dan resiko O:
(memindahkan pasien ke ruang
isolasi)  Pasien amuk dan tidak terkontrol

3. Memasang perangkat pelindung  Pasian dipindahkan ke ruang isolasi

(memaasang restrain)
4. mengedukasi pengendalian diri
dengan teknik relaksasi dan
pendekatan spiritual
5. Kolaborasi pemberian obat penenang
(diazepam 2 ml inj.IM)
 Pasien berusaha menolak dipasang restrain
 Pasien terpasang restrasin dan diapers.
 Obat diazepam 2 ml di injeksikan secara IM
A : Perilaku kekerasan
P : Lanjutkan intervensi :
Monitor respon marah klien
Observasi kontrol diri pasien
Pertahankan lingkungan aman dan kondusif
Edukasi peningkatan pengendalian diri
Kolaborasi dengan psikiater
TTD
ANA
Nama Praktikan :
1. Wahyu Febriana (P07120218033)
2. Kharisma Pinasti Febryantari (P07120218035)
Tempat : Bangsal Bima, RSJ Grhasia

Yogyakarta, September 2020

Clinical Instruktur (CI) Pembimbing Akademik

(Wigati, SST) (Sarka Ade Susana, SIP., S.Kep., MA)