LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

Y DENGAN GANGGUAN
ODMK KOTA TANGERANG

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Profesi Stase Keperawatan Jiwa

Disusun Oleh :
Suci Nur Azizah
19.14901.042

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS

ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG TAHUN
AKADEMIK 2019/2020
 Laporan Pendahuluan Harga Diri Rendah

I. Kasus (masalah utama) :

Harga diri rendah merupakan perasaan negatif terhadap diri sendiritermasuk kehilangan

rasa percaya diri, tidak berharga, tidak berguna, tidak berdaya, pesimis, tidak ada harapan

dan putus asa. (Departemen Kesehatan RI,2000)

Harga diri rendah adalah penilaian individu tentang pencapaian diri denganmenganalisa

seberapa jauh perilaku sesuai dengan ideal diri. Pencapaian ideal diriatau cita-cita atau

harapan langsung menghasilkan perasaan bahagia.(Keliat, Budi,2006)

II. Proses terjadinya masalah :

a) Faktor Predisposisi

1 Yang mempengaruhi harga diri : penolakan orang tua, harapan orang tuayang

tidak realistis, kegagalan berulang.

2 Yang mempengaruhi performa peran : sterotip peran gender, tuntutan peran

kerja dan harapan peran budaya

b) Faktor Presipitasi

1 Trauma : misal penganiayaan seksual dan psikologis atau menyaksikanyang

mengancam kehidupan.

2 Ketegangan peran : hubungan dengan peran atau posisi yang diharapkandan

individu mengalaminya sebagai frustasi : Ada 3 transisi peran yaitutransisi

perkembangan seperti perubahan normatif yang berkaitan dengan

pertumbuhan. Transisi peran situasi, terjadi dengan bertambahnya atau

berkurangnya anggota keluarga melalui kelahiran dan kematian. Transisi peran

sehat sakit, terjadi akibat pergeseran dari keadaan sehat ke keadaan sakit.
c) Jenis

Harga diri rendah merupakan penilaian individu tentang nilai personalyang

diperoleh dengan menganalisa seberapa baik perilaku seseorang sesuai dengan ideal diri.

Harga diri yang tinggi adalah perasaan yangberakar dalam penerimaan diri sendiri

tanpa syarat, walaupun melakukankesalahan, kekalahan, dan kegagalan, tetapi merasa

sebagai seseorangyang penting dan berharga.

Gangguan harga diri rendah merupakan masalah bagi banyak orangdan

diekspresikan melalui tingkat kecemasan yang sedang sampai berat.Umumnya disertai

oleh evaluasi diri yang negatif membenci diri sendiridan menolak diri sendiri. Gangguan

diri atau harga diri rendah dapatterjadi secara :

1 Situasional

Yaitu terjadi trauma yang tiba-tiba, misalnya harus dioperasi, kecelakaan, dicerai

suami, putus sekolah, putus hubungan kerja. Padapasien yang dirawat dapat terjadi

harga diri rendah karena prifasi yangkurang diperhatikan. Pemeriksaan fisik yang

sembarangan, pemasanganalat yang tidak sopan, harapan akan struktur, bentuk dan

fungsi tubuhyang tidak

 tercapai karena dirawat/penyakit, perlakuan petugas yangtidak menghargai.

(Makhripah D & Iskandar, 2012)

2 Kronik

Yaitu perasaan negativ terhadap diri telah berlangsung lama,yaitu sebelum

sakit/dirawat. Pasien mempunyai cara berfikir yang negativ.Kejadian sakit dan

dirawat akan menambah persepsi negativ terhadapdirinya. Kondisi ini

mengakibatkan respons yang maladaptive, kondisiini dapat ditemukan pada pasien

gangguan fisik yang kronis atau padapasien gangguan jiwa. (Makhripah D & Iskandar,

2012)

d) Rentang Respon

Respon Adaptif Respon maleadaptif

Aktualisasi Konsep Harga Diri Keracunan Depersona

diri diri Rendah Identitas Lisasi

1 Respon Adaptif

Respon adaptif adalah kemampuan individu dalam menyelesaikan masalah

yang dihadapinya.

a. Aktualisasi diri adalah pernyataan diri tentang konsep diri yang positif

dengan latar belakang pengalaman nyata yang sukses dandapat

diterima.

b. Konsep diri positif adalah apabila individu mempunyai pengalaman yang

 positif dalam beraktualisasi diri dan menyadari hal-hal positif maupun

yang negatif dari dirinya. (Eko P, 2014)

2 Respon Maladaptif

Respon maladaptif adalah respon yang diberikan individu ketika diatidak

mampu lagi menyelesaikan masalah yang dihadapi.

a. Harga diri rendah adalah individu yang cenderung untuk menilai dirinya

yang negatif dan merasa lebih rendah dari orang lain.

b. Keracunan identitas adalah identitas diri kacau atau tidak jelassehingga

tidak memberikan kehidupan dalam mencapai tujuan.

c. Depersonalisasi (tidak mengenal diri) tidak mengenal diri yaitu

mempunyai kepribadian yang kurang sehat, tidak mampu berhubungan

dengan orang lain secara intim. Tidak ada rasapercaya diri atau tidak

dapat membina hubungan baik denganorang lain. (Eko P,2014)

e) Mekanisme Koping

Mekanisme koping termasuk pertahanan koping jangka panjang pendek atau jangka

panjang serta penggunaan mekanisme pertahanan ego untuk melindungi diri sendiri

dalam menghadapi persepsi diri yang menyakitkan. Pertahanan tersebut mencakup

berikut ini :

1 Jangka pendek :
 a. Aktivitas yang memberikan pelarian semestara dari krisis identitasdiri

( misalnya, konser musik, bekerja keras, menonton tv secaraobsesif)

b. Aktivitas yang memberikan identitas pengganti semestara (misalnya, ikut

serta dalam klub sosial, agama, politik, kelompok,gerakan, atau geng)

c. Aktivitas yang sementara menguatkan atau meningkatkan perasaandiri yang

tidak menentu ( misalnya, olahraga yang kompetitif,prestasi akademik,

kontes untuk mendapatkan popularitas)

2 Pertahanan jangka panjang mencakup berikut ini :

a. Penutupan identitas : adopsi identitas prematur yang diinginkan oleh orang

terdekat tanpa memerhatikan keinginan,aspirasi,ataupotensi diri individu

b. Identitas negatif: asumsi identitas yang tidak sesuai dengan nilaidan harapan

yang diterima masyarakat. Mekanisme pertahanan ego termasuk

penggunaan fantasi, disosiasi, isolasi, proyeksi, pengalihan ( displacement,

berbalikmarah terhadap diri sendiri, dan amuk ).

(Stuart, 2 006)

III. a. Pohon masalah :

Isolasi Sosial

Harga Diri Rendah

Gangguan Citra Tubuh

b. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji :

1 Isolasi sosial menarik diri b/d harga diri rendah

2 Gangguan konsep diri: Harga diri rendah berhubungan dengankoping individu

 inefektif

IV. Diagnosa keperawatan :

Harga Diri Rendah

V. Rencana tindakan keperawatan

Tujuan
Tujuan umum :Pasien memiliki konsep
diri yang positif
TUK 1 :
Pasian dapat membina hubungan saling
percaya dengan perawat
Intervensi
Bina hubungan saling percaya dengan
mengungkapkan prinsip komumikasi
terapeutik:
1 Sapa pasien dengan ramah baikverbal
maupun non verbal
2 Perkenalkan diri dengan sopan
3 Tanyakan nama lengkap pasien
dannama panggilan yang disukaipasien

TUK 2 :
Pasien dapat mengidentifikasi
kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki
TUK 3 :
Pasien dapat menilai kemampuan yang
dimiiki untuk digunakan
TUK 4 :
Pasien dapat (menetapkan)
merencanakan kegiatan sesuai dengan
kemampuan yang dimiliki
TUK 5 :
Pasien dapat melakukan kegiatan sesuai
dengan rencana yang telah dibuat
TUK 6 :
Pasien dapat memanfaatkan systempen
dukung yang ada
4 Jelaskan tujuan pertemuan
5 Jujur dan menepati janji
6 Tunjukkan sikap empati danmenerima
pasien apa adanya
7 Beri perhatian kepada pasien
danperhatikan kebutuhan dasar pasien
a. Diskusikan kemampuan aspek positif,
keluarga dan lingkungan yang dimiliki
pasien
b. Bersama pasien membuat daftartentang
:
1 Aspek positif pasien, keluarga, dan
lingkungan
2 Kemampuan yang dimiliki pasien
c. Utamakan memberi pujian yang
realistik dan hindarkan penilaian
negatif
1 Diskusikan dengan pasien kemampuan
yang masih dapat dilaksanakan dan
digunakan selama sakit
2 Diskusikan kemampuan yang dapat
dilanjutkan penggunaannya
1 Rencanakan bersama pasien aktivitas
yang dapat dilakukan setiap hari sesuai
kemampuana.
a. Kegiatan mandiri
b. Kegiatan dengan bantuan
c. Kegiatan yang membutuhkan bantuan
total
2 Tingkatkan kegiatan sesuai
dengantoleransi kondisi pasie
3 Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan
yang boleh pasien lakukan
1 Beri kesempatan pada pasien untuk
mencoba kegiatan yang
telahdirencanakan
2 Pantau kegiatan yang dilaksanakan
pasien
3 Beri pujian atas keberhasilan pasien
4 Diskusikan kemungkinan pelaksanaan
kegiatan setelah pasien pulang
1 Beri pendidikan kesehatan
padakeluarga tentang cara merawat
pasien dengan harga diri rendah
2 Bantu keluarga memberikan dukungan
selama pasien dirawat
3 Bantu keluaga menyiapkan lingkungan
rumah
 Diskusikan dengan pasien dan keluarga
tentang dosis, frekuensi dan manfaat obat
1 Anjurkan pasien meminta sendiriobat
pada perawat, dan merasakan
TUK 7 : manfaatnya
Pasien dapat memanfaatkan obat 2 Anjurkan pasien dengan bertanyak
dengan baik epada dokter tentang efek dan efek
samping obat yang dirasakan.
3 Diskusikan akibat berhentinya tanpa
konsultasi
4 Bantu pasien menggunakan obat
dengan prinsip 5 benar

VI. Daftar Pustaka

Damaiyanti. (2012). Asuhan keperawatan Jiwa. Bandung: PT Refika Aditama. Depkes, R.
(2000). Keperawatan Jiwa : Teori dan Tindakan keperawatan Jiwa. Jakarta:
Depkes RI.
Herman ade. (2011). buku ajar asuhan keperawatan jiwa. Yogyakarta: nuha medika.
 Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan Setiap Hari
Harga Diri Rendah

A. Proses Keperawatan

1 Kondisi klien

Data Subjektif :

a. Klien mengatakan malu dan tidak berguna.

b. Klien mengatakan “tidak bisa” ketika diminta melakukan sesuatu

c. Klien selalu mengungkapkan kekurangannya dari pada kelebihannya

Data Objektif :

a. Klien tampak kurang bergairah.

b. Klien mengatakan ekspresi wajah malu..

2 Diagnosa keperawatan : Harga Diri Rendah

Tindakan keperawatan :

a. bina hubungan saling percaya

b. identifikasi kemampuan aspek pisitif yang dimiliki

c. bantu pasien menilai kemampuan yang masih dapat digunakan

d. Bantu pasien memilih kegiatanyang akan dilatih sesuai dengan kemampuan pasien

e. latih pasien dengan kemampuan pasien

f. beri pujian yang wajar terhadap kemampuan

g. Anjurkan pasien memasukan kedalam jadwal kegiatan harian

B. Proses Pelaksanaan

Tindakan ORIENTASI

1 Salam terapeutik :

Selamat pagi, perkenalkan nama saya Endah Dwi Lestari, panggil saya Endah”. Saya
 adalah Mahasiswa Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhamadiyah Tangerang.

“Namanya kakak siapa?, senang dipanggil apa?”oh

Evaluasi/Validasi :

Bagaimana perasaan kakak hari ini?

2 Kontrak :

a. Topik : ”Bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang kemampuan/hobiatau hal-

hal yang kakak biasa ”.

b. Waktu : “Mau berapa lama? Bagaimana kalau 10 menit?”

c. Tempat : Maudimana kita bercakap-cakap? Bagaimana kalau disini?

d. Tujuan Interaksi : Untuk saling mengenal

KERJA (langkah-langkah tindakan keperawatan)

“ Sebelumya kita berjabat tangan terlebih dahulu, untuk memperkenalkan nama”

“ Kakak selama dirumah apa yang kakak lakukan ?, apakah kakak suka membantu

merapihkan rumah ? kakak biasanya setiap hari ngapain ? pada hari ini kakak sudah

melakukan kegiatan apa saja ? wah ternyata kakak sangat rajin yah, setiap harinya ikut

membantu membersihkan rumah” Sekarang dari kemampuan yang bisa dilakukan di

mana yang akan dilakukan dulu. Menyapu..? Bagus.! Baikkita siapkan sapu terus

kita menyapu ya... Sapunya ada diruangan belakang itu ya. Yuk kita ambil. Wah kakak

pinter menyapunya. Bagus. Ruanganya jadi kelihatan bersihkhan sekarang.

TERMINASI

1. Evaluasi respons klien terhadap tindakan

keperawatan Evaluasi klien (subyektif):

“Bagaimana perasaan kakak rsetelah kita bercakap-cakap?”

Evaluasi perawat (obyektif setelah reinforcement) :

“Apa saja tadi kemampuan/kebiasaan yang kakak lakukan, bagus sekali ada beberapa

kemampuan”

2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih oleh klien sesuai hasil)
Baiklah kakak, selanjutnya saya buatkan jadwal menyapu ya. ? Mau berapa kali kakak

membantu menyapu ”2 kalidulu saja ya.. pagi jam 06.30 dan sorejam 16.30. Ini

jadwalnya, nanti kalo kakak menyapu,di kasih tanda centhang, kalo tidak di centhang

di bawah kata tidak

3. kontrak yang akan datang :

topic : ”Besok kita lihat jadwalnya. Kalo sudah dilaksanakan kita akan bercakap-

cakap lagi tentang kemampuan yang kedua ya.. Bagaimana ?”

waktu : “Bagaimana kalau jam 10.00 ? Okey sampai besok ya

tempat : “Tempatnya mau dimana? Bagaimana kalau disini saja

 LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN RASA NYAMAN

A. PENGERTIAN
Gangguan kenyamanan adalah keadaan ketika individu mengalami sensasi
yang tidak menyenangkan dalam berespons terhadap suatu rangsangan yang
berbahaya. Gangguan rasa nyaman secara umum dibagi menjadi beberapa batasan
karakteristik, yaitu :
1. Nyeri akut, adalah keadaan ketika individu mengalami dan mengeluhkan
adanya rasa ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang tidak
menyenangkan selama enam bulan atau kurang.
2. Nyeri kronis, adalah keadaan ketika individu mengalami nyeri yang
menetap atau intermiten dan berlangsung lebih dari enam bulan.
3. Mual, adalah keadaan ketika individu mengalami suatu ketidaknyamanan
sensasi seperti gelombang di belakang tenggorok,epigastrum, atau seluruh
abdomen yang mungkin atau mungkin tidak menimbulkan muntah.

B. FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN

Faktor-faktor yang behubungan dengan perubahan kenyamanan secara

umum maupun terkai nyeri akut/kronis :
1. Biopatofisiologis
a. Berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
b. Berhubungan dengan trauma pada perineum selama persalinan dan
kelahiran
c. Berhubungan dengan involusi uterus dan pembengkakan payudara
d. Berhubungan dengan trauma jaringan dan spasme otot refleks akibat :
Gangguan Muskuluskletal :
1) fraktur
2) kontraktur
 3) spasme
4) arthritis
5) gangguan medula spinalis
Gangguan Viseral :
1) jantung
2) ginjal
3) hepatik
4) usus
5) pulmoner
Gangguan Vaskular :
1) vasospasme
2) oklusi
3) kanker
4) flebitis
5) vasodilatasi(sakit kepala)
e. Berhubungan dengan Inflamasi pada:
1) saraf
2) tendon
3) sendi
4) otot
5) bursa
6) struktur jukstoartikular
f. Berhubungan dengan keletihan, malaise dan/atau pruritus akibat
penyakit menular:
1) rubella
2) cacar air
3) hepatitis
4) mononukleosis
5) pankreatitis
g. Berhubungan dengan pengaruh kanker pada (sebutkan spesifik)
 h. Berhubungan dengan kram abdomen, diare, dan muntah akibat
gastroentritis, influenza, tukak lambung
i. Berhubungan dengan inflamasi dan spasme otot polos akibat batu
ginjal atau infeksi gastrointestinal
2. Terkait penanganan
a. Berhubungan dengan trauma jaringan dan spasme otot refleks akibat :
1) Operasi
2) Kecelakaan
3) Luka bakar
4) Pemeriksaan diagnostic
a) Fungsi vena
b) Pencitraan invasive
c) Biopsy
b. Berhubungan dengan mual muntah sekunder akibat kemoterapi,
anesthesia, atau efek samping (sebutkan)
3. Situasional (Personal, Lingkungan)
a. Berhubungan dengan demam
b. Berhubungan dengan imoilitas/posisi yang tidak tepat
c. Berhubungan dengan aktivitas yang berlebihan
d. Berhubungan dengan titik tekanan (gips yang ketat, perban elastic)
e. Berhubungan dengan respon alergi
f. Berhubungan dengan iritan kimia
g. Berhubungan dengan kebutuhan akan kemandirian yang tidak
terpenuhi
h. Berhubungan dengan ansietas yang ditekan
4. Maturasional
Berhubungan dengan trauma jaringan, sekunder akibat :
a. Masa bayi : kolik
b. Masa bayi dan kanak-kanak awal : tumbuh gigi,nyeri telinga
c. Masa kanak-kanak menengah : nyeri abdomen berulang, nyeri tumbuh
kembang (growing pains)
 d. Remaja : sakit kepala, nyeri dada, dismenorea

Faktor-faktor yang behubungan dengan perubahan kenyamanan terkait

mual :
1. Biopatofisiologis
Berhubungan dengan iritasi gastrointestinal, sekunder akibat :
a. Gastroenteritis akut
b. Sindrom usus rengsa
c. Sakit kepala migren
d. Infeksi (mis. keracunan makanan)
e. Batu ginjal
f. Penyakit ulkus peptikum
g. Pancreatitis
h. Kehamilan
i. Overdosis obat
j. Motion sickness
2. Terkait penanganan
a. Berhubungan dengan efek obat (mis. kemoterapi, teofilin, digitalis,
atau antibiotic)
b. Berhubungan dengan efek anastesia

C. DATA MAYOR DAN DATA MINOR

1. Gangguan rasa nyaman :
Data Mayor :
Individu memperlihatkan atau melaporkan ketidaknyamanan
(misalnya : nyeri, mual, muntah, pruritus).
Data Minor :
a. Respon autonom pada nyeri akut :
1) tekanan darah meningkat
2) nadi meningkat
 3) pernafasan meningkat
4) diaforesis
5) pupil dilatasi
b. Posisi berhati-hati
c. Raut wajah kesakitan
d. Menangis, merintih
2. Nyeri akut
Data Mayor :
Pengungkapan tentang deskriptor nyeri

Data Minor :
a. Mengatupkan rahang atau mengepalkan tangan
b. Perubahan kemampuan untuk melanjutkan aktivitas sebelumnya
c. Agitasi
d. Anxietas
e. Peka rangsang
f. Menggosok bagian yang nyeri
g. Mengorok
h. postur tidak biasanya (lutut ke abdomen)
i. ketidakaktifan fisik atau imobilitas
j. gangguan konsentrasi
k. perubahan pada pola tidur
l. rasa takut mengalami cedera ulang
m. menarik bila disentuh
n. mata terbuka lebar atau sangat tajam
o. gambaran kurus
p. mual dan muntah

3. Nyeri Kronis
Data Mayor :
Individu melaporkan bahwa nyeri lebih dari enam bulan
 Data Minor :
a. Gangguan hubungan sosial dan keluarga
b. Peka rangsang
c. Ketidakaktifan fisik atau mobilitas
d. Depresi
e. Menggosok bagian yang nyeri
f. Ansietas
g. Tampilan meringis
h. Berfokus pada diri sendiri
i. Tegangan otot rangka
j. Preokupasi somatik
k. Agitasi
l. Keletihan
m. Penurunan libido
n. Kegelisahan

4. Mual
a. Biasanya mendahului muntah, tetapi bias saja dialami setelah muntah
atau ketika muntah tidak terjadi
b. Disertai dengan kulit pucat, dingin dan basah, peningkatan salivasi,
takikardia, stasis lambung, dan diare
c. Disertai dengan gerakan menelan yang dipengaruhi oleh otot rangka
d. Mengeluh “mual” atau “eneg lambung”

5. Kesiapan meningkatkan rasa nyaman

a. Mengungkapkan keinginan untuk meningkatkan rasa nyaman
b. Mengungkapkan keinginan untuk meningkatkan perasaan puas
c. Mengungkapkan keinginan untuk meningkatkan relaksasi
d. Mengungkapkan keinginan untuk meningkatkan resolusi keluhan
D. RUMUSAN MASALAH
1. Gangguan rasa nyaman (umum)
2. Gangguan rasa nyaman : nyeri akut
3. Gangguan rasa nyaman : nyeri kronis
4. Gangguan rasa nyaman : mual
5. Kesiapan meningkatkan rasa nyaman

E. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut
Intervensi Generik
a. Atasi kendala kurang pengetahuan
1) Jelaskan penyebab nyeri kepada individu, jika diketahui
2) Jelaskan berapa lama nyeri akan berlangsung, jika diketahui
3) Jelaskan pemeriksaan diagnostik dan prosedur yang akan
dilakukan secara detail dengan menjelaskan ketidaknyamanan dan
sensasi yang akan dirasakan, dan perkirakan lamanya prosedur
(misalnya: “selama prosedur pielogram intravena, anda sesaat akan
merasakan sensasi panas di seluruh tubuh anda”)
b. Berikan informasi yang akurat untuk mengurangi rasa takut akan
kecanduan.
c. Sampaikan penerimaan anda tentang respon klien terhadap nyeri:
1) benarkan adanya rasa nyeri
2) Dengarkan dengan penuh perhatian mengenai nyeri.
3) Perlihatkan bahwa anda sedang mengkaji nyeri karena anda ingin
mengerti lebih baik (bukan untuk memulai apakah nyeri tersebut
benar-benar ada)
d. Diskusikan alasan mengapa klien dapat mengalami peningkatan atau
penurunan nyeri (misalnya, keletihan [meningkat] atau adanya
distraksi [menurun]).
 1) Dorong anggota keluarga untuk menyampaikan kekhawatirannya
secara pribadi (misal: takut bahwa klien menggunakan nyeri untuk
keuntungan sekunder jika mereka memberi perhatian terlalu
berlebihan kepadanya)
2) Kaji apakah keluarga meragukan adanya nyeri dan diskusikan
efeknya pada nyeri yang diraskan klien dan pada hubungannya.
3) Anjurkan keluarga untuk tetap memberikan perhatian walaupun
nyeri tidak terlihat.
e. Beri klien kesempatan untuk istirahat pada siang hari dan periode tidur
yang tidak terganggu pada malam hari (harus istirahat bila nyeri
mereda).
f. Bicarakan bersama klien dan keluarga penggunaan terapi distraksi,
begitu pula dengan metode pereda nyeri lainnya.
g. Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut (mis. prosedur yang
menyakitkan) yang tidak membebani (mis. menghitung bagian dalam
sebuah gambar, menghitung apa saja dalam ruangan, seperti pola pada
wallpaper, atau menghitung dalam hati; bernafas dengan teratur,
mendengarkan musik, dan naikkan volumenya seiring peningkatan
nyeri).
h. Ajarkan tentang tindakan pereda nyeri non invasif
1) Relaksasi
a) Ajarkan teknik untuk mengurangi ketegangan otot rangka, yang
dapat menurunkan intensitas nyeri.
b) Tingkatkan relaksasi dengan gosokan di punggung, masase,
atau mandi air hangat.
c) Ajarkan strategi relaksasi khusus (misal bernafas perlahan,
teratur berirama atau nafas dalam - kepalkan tinju - menguap).
2) Stimulasi kutan
a) Diskusikan berbagai metode stimulasi kulit dan efeknya pada
nyeri.
b) Diskusikan metode berikut ini dan tindakan kewaspadaannya :
 (1) botol air panas, mandi rendam hangat
(2) bantalan pemanas listrik, kompres panas lembab.
(3) sinar matahari panas.
(4) pembungkus plastik tipis diatas area yang sakit untuk
menahan panas tubuh (mis. lutut, siku).
(5) handuk dingin (diperas)
(6) rendaman air dingin untuk bagian tubuh yang kecil.
(7) kompres es, kompres jelly dingin, masase es.
c) Jelaskan manfaat terapeutik preparat mentol dan masase/pijat
punggung.
i. Berikan pereda rasa sakit yang optimal dengan analgesik
j. Setelah memberikan obat pereda nyeri, kembali 30 menit kemudian
untuk mengaji efektifitasnya.
k. Berikan informasi yang akurat untuk meluruskan kesalahanpahaman
keluarga (mis. ketagihan, keraguan tentang nyeri).
l. Beri kesempatan pada klien untuk membicarakan ketakutan,
kemarahan, dan rasa frustasinya secara pribadi; pahami sulitnya situasi
yang dihadapi.
2. NYERI KRONIS
Intervensi Generik
1. Rujuk pada nyeria akut
2. Kaji efek nyeri kronis pada kehidupan individu.
a.kinerja (pekerjaan,tanggumg jawab peran)
b. interaksi sosial
c. keuangan
d. aktivitas hidup sehari-hari ( tidur, makan, mobilitas, seksual)
e. kognisi/alam perasaan (konsentrasi,depresi)
f. unit keluarga(respons anggota keluarga)
3. Gali perkiraan perjalanan nyeri, pengobatan dan efek samping;perjelas
bila tidak realistis.
4. diskusikan keefektifan penggabungan teknik psikologis dan fisik serta
farmako terapi
5. diskisikan dengan individu dan keluarga berbagai modalitas pengobatan
yang tersedia (terapi keluarga, terapi kelompok, modifikasi perilaku,
biofeedback, hypnosis, akupuntur, program latihan, strategi kognitif).
6. diskusika penderitaan karena pengalaman nyeri: penurunan ketahanan,
nafsu makan buruk, tidur terganggu, penurunan kesenangan, ansietas,
rasa takut, kesulitan berkonsetrasi, dan penurunan hubungan sosial
dan seksual

Mual
1. Jelaskan penyebab mual dan durasinya bila diketahui
2. Dorong pasien untuk makan sedikit, tetapi sering dan untuk makan
dengan perlahan. Makanan yang cair, lembut, dan dingin biasanya
ditoleransi dengan baik.
3. Singkirkan pemandangan dan bau yang tidak sedap dari area makan.
4. Instruksikan klien untuk menghindari:
a. Cairan panas atau dingin
b. Makanan yang mengandung lemak dan serat
c. Makanan berbumbu
d. Kafein
5. Dorong klien untuk istirahat pada posisi semi fowler setelah makan
dan mengganti posisi dengan perlahan.
6. Ajarkan teknik untuk mengurangi mual:
a. Batasi minum bersama makan
b. Hindari abu makanan dan stimuli yang tidak mengenakkan
c. Kendurkan pakaian sebelum makan
d. Duduk di udara segar
e. Hindari berbaring terlentang sedikitnya 2 jam setelah makan
7. Tentukan etiologi mual dan konsul dengan praktisi perawat atau dokter
untuk pengobatan:
 a. Batuk
b. Konstipasi
c. Infeksi saluran kemih
d. Penyakit refluks
e. Ketidakseimbangan elektrolit
f. Kandidiasis
g. Peningkatan TIK
h. Agen farmasitik
i. Ansietas
8. Ajarkan bagaimana menggunakan obat antiematik secaea agresif
sebelum dan sesudah kemoterapi.

F. KRITERIA EVALUASI
Nyeri kronis
1. Mengungkapkan bahwa orang lain memastiakn nyeri itu ada.
2. Melakukan tindakan pereda nyeri non invasif yang dipilih untuk
menangani nyeri.
Anak akan menunjukkan mekanisme koping untuk nyeri dan metode
pengendalian nyeri, yang di buktikan oleh peningkatan dalam bermain dan
aktivitas masa kanak-kanak.
3. Menyatakan sembuh dari nyeri secara verbal dengan skala pengkajian
nyeri atau dengan prilaku.
4. Mempertahankan peran dan hubungan keluarga yang biasanya
melalaui pengalaman nyeri.

Nyeri Akut
1. Menyebutkan faktor-faktor yang meningkatkan nyeri
2. Menyebutkan intervensi yang efektif
3. Menyatakan bahwa orang lain memastikan bahwa nyeri memang ada

Mual
 1. Menyebutkan makanan atau minuman yang tidak meningkatkan mual
2. Menggambarkan faktor-faktor yang meningkatkan mual.

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall & Moyet (2012) Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi
13. Jakarta:EGC
NANDA International, (2012) Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi
2012-2014. Jakarta:EGC
 LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN ANSIETAS

A. MASALAH UTAMA Kecemasan

B. PROSES TERJADINYA MASALAH

1. Definisi

Cemas (ansietas) adalah sebuah emosi dan penglaman subjektif dri

seseorang. Pengertian lain cemas adalah suatu keadaan yang
membuat seseorng tidak nyaman dan terbagi dalam beberapa
tingkatan. Jdi, cemas berkaitan dengan persaan tiidak pasti dan
tidak berdaya. (Kususmawati, 2010)
2. Penyebab

a. Faktor Predisposisi (pendukung)

Ketegangan dalam kehidupan dapat berupa hal-hal sebagai

berikut:

1) Peristiwa traumatik

2) Konflik emosional

3) Gangguan konsep diri

4) Frutasi

5) Gangguan fisik
 6) Pola mekanisme koping keluarga

7) Riwayat gangguan kecemasan

8) Medikasi

b. Faktor Presipitasi

1) Ancaman terhadap integritas fisik

a) Sumber internal

b) Sumber eksternal

2) Ancaman terhadap harga diri

a) Sumber internal

b) Sumber eksternal
3. Jenis

a. Kcemasan Ringan

Kecemasan ringan adalah perasaan bahwa ada sesuatu yang

berbeda dan membutuhkan perhatian khusus. Stimulasi sensori
meningkat dan membantu individu memfokuskan perhatian
untuk belajar, menyelesaikan masalah, berpikir, bertindak,
merasakan, dan melindungi diri sediri.
b. Kecemasan Sedang

Kecemasan sedang merupakan perasaan yang mengganggu

bahwa sesuatu yang benar-benar berbeda; individu menjadi
gugup atau agitasi.
c. Kecemasan Berat

Kecemasan berat yakni ada sesuatu yang berbeda dan ada

ancaman, memperlihatkan respon takut dan distress.
d. Panik

Individu kehilangan kendali dan detail perhatian hilang, karena

kehilangan kontrol, maka tidak mampu melakukan apapun
meskipun dengan perintah. (Prabowo, 2014)
4. Rentang Respon

a. Kecemasan Ringan

Menurut Videbeck (2008), respon dari kecemasan ringan adalah

sebagai berikut:
1) Respon fisik dari kecemasan ringan adalah:

a) Ketegangan otot ringan

b) Sadar akan lingkungan

c) Rileks atau sedikit gelisah

d) Penuh perhatian
 e) Rajin

2) Respon kogniif dari kecemasan ringan adalah:

a) Lapang persepsi luas

b) Terlihat tenang, percaya diri

c) Perasaan gagal sedikit

d) Waspada dan memperhatikan banyak hal

e) Mempertimbangkan informasi

f) Tingkat pembelajaran optimal

 3) Respon emosional dari kecemasan ringan adalah:

a) Perilaku otomatis

b) Sedikit tidak sadar

c) Aktivitas mandiri

d) Terstimulasi

e) Tenang

b. Kecemasan Sedang

Menurut Videbeck (2008), respon dari kecemasan sedang

adalah sebagai berikut:
1) Respon fisik dari kecemasan sedang adalah:

a) Ketegangan otot sedang

b) Tanda-tanda vital meningkat

c) Pupil dilatasi, mulai berkeringat

d) Sering mondar-mandir, memukul tangan

e) Suara berubah: bergetr, nada suara tinggi

f) Kewaspadaan dan ketegangan meningkat

g) Sering berkemih, sakit kepala, pola tidur berubah, nyeri

punggung

2) Respon kognitif dari kecemasan sedang adalah:

a) Lapang persepsi menurun

b) Tidak perhatian secara selektif

c) Fokus terhadap stimulus meningkat

d) Rentang perhatian menurun

e) Penyelesaian masalah menurun

 f) Pembelajaran terjadi dengan memfokuskan

3) Respon emosional dari kecemasan sedang adalah:

a) Tidak nyaman

b) Mudah tersinggung

c) Kepercayaan diri goyah

d) Tidak sabar

e) Gembira

c. Kecemasan Berat

Menurut Videbeck (2008), respon dari kecemasan berat adalah:

1) Respon fisik kecemasan berat adalah:

a) Ketegangan otot berat

 b) Hiperventilasi

c) Kontak mata buruk

d) Pengeluaran keringat meningkat

e) Bicara cepat, nada suara tinggi

f) Tindakan tanpa tuuan dan serampangan

g) Rahang menegang, mngertakan gigi

h) Mondar-mandir, berteriak

i) Meremas tangan, gemetar

2) Respon kognitif kecemasan berat adalah:

a) Lapang persepsi terbatas

b) Proses berpikir terpecah-pecah

c) Sulit berpikir

d) Penyelesaian masalah buruk

e) Tidak mampu mempertimbangkan informasi

f) Hanya memperhatikan ancaman

g) Preokupasi dengan pikiran sendiri

h) Egosentris

3) Respon emosional kecemasan berat adalah:

a) Sangat cemas

b) Agitasi

c) Takut

d) Bingung

e) Merasa tidak adekuat

 f) Menarik diri

g) Penyangkalan

h) Ingin beban

d. Panik

Menurut Videbeck (2008), respon dari panik adalah sebagai

berikut:

1) Respon fisik dari panik adalah:

a) Fight, fight, atau freeze

b) Ketegangan otot sangat berat

c) Agitasi motorik kasar

d) Pupil dilatasi

e) Tanda-tanda vital meningkat kemudian menurun

 f) Tidak dapat tidur

g) Hormon stress dan neurotransmitter berkurang

h) Wajah menyeringai, mulut ternganga

2) Respon kognitif dari panik adalah:

a) Persepsi sangat sempit

b) Pikiran tidak logis, terganggu

c) Kepribadian kacau

d) Tidak dapat menyelesaikan masalah

e) Fokus pada pikiran sendiri

f) Tidak rasional

g) Sulit memahami stimulus eksternal

h) Halusinasi, waham, ilusi mungkin terjadi

3) Respon emosional dari panik adalah:

a) Merasa terbebani

b) Merasa tidak mampu, tidak berdaya

c) Lepas kendali

d) Mengamuk, putus asa

e) Marah, sangat takut

f) Mengharapkan hasil yang buruk

g) Kaget, takut, lelah

5. Proses Terjadinya Masalah

a. Faktor Predisposisi

Stressor predisposisi adalah semua ketegangan dalam

kehidupan yang dapat menyebabkan timbulnya kecemasan.
Ketegangan dalam kehidupan tersebut dapat berupa:
1) Peristiwa traumatik, yang daapt memicu terjadinya
kecemasan berkitan dengan krisis yang dilami individu baik
krisis yang dialami individu baik krisis perkembangan
maupun situasional
2) Konflik emosional, yang dialami individu dan tidak
terselesaikan dengan baik. Konflik antara id dan superego
atau antara keinginan dan kenyataan dapat menimbulkan
kecemasan pada individu.
3) Konsep diri terganggu akan menimbulkan ketidakmampuan
individu berpikir secara realitas sehingga akan menimbulkan
kecemasan.
 4) Frusatasi akan menimbulkan rasa ketidakberdayaan untuk
mengambil keputusan yang berdampak terhadap ego.
5) Gangguan fisik akan menimbulkan kecemasan karena
merupakan ancaman terhadap integritas fisik yang dapat
mempengaruhi konsep diri individu.
6) Pola mekanisme koping keluarga atau ola keluarga
menangani stress akan mempengaruhi individu dalam
berespon terhadap konfllik yang dialami karena pola
mekanisme koping individu banyak dipelajari dalam
keluarga
7) Riwayat gangguan kecemasan dalam keluarga akan
mempengaruhi respon individu dalam berespon terhadap
konflik dan mengatasi kecemasannya.
8) Medikasi yang dapat memicu terjadinya kecemasan adalah
pengobatan yang mengandung benzodiazepin, karena
benzodiazepin dapat menekan neurotransmitter gamma
amino butyric acid (GABA) yang mengontrol aktivitas
neuron di otak yang bertanggung jawab menghasilkan
kecemasan.
b. Faktor Presipitasi

Stressor presipitas adalah semua ketegangan dalam kehidupan

yang dapat mencetuskan timbulnya kecemasan. Stressor
presipitasi dikelompokkan menjadi dua bagian, yaitu:
1) Ancaman terhadap integritas fisik, meliputi:

a) Sumber internal, meliputi kegagalan mekanisme

fisiologis sistem imun, regulasi suhu tubuh, perubahan
biologis normal (misalnya: hamil)
b) Sumber eksternal, meliputi paparan terhadap infeksi
virus dan bakteri, polutan lingkungan, kecelakaan,
kekurangan nutrisi, tidak adekuatnya tempat tinggal.
2) Ancaman terhadap harga diri meliputi sumber internl dan
eksternal

a) Sumber internal, kesulitan dalam hubungann

interpersonal di rumah dan tempat kerja, penyesuaian
terhadap peran baru. Berbagai ancaman terhadap
integritas fisik jug dapat mengancam harga diri.
b) Sumber eksternal, kehilangan orang yang dicintai,
perceraian, perubahan status pekrjaan, tekanan
kelompok, sosial budaya.
6. Tanda dan Gejala

Keluhan-keluhan yang sering dikemukan oleh orang yang

mengalami ansietas, antara lain sebagai berikut:
1) Cemas, khawatir, firasat buruk, takut akan pikirannya sendiri,
mudah tersinggung.
2) Merasa tegang, tidak tenang, gelisah, mudah terkejut.

3) Takut sendirian, takut pada keramaian, dan banyak orang

4) Gangguan pola tidur, mimpi-mimpi yang menegangkan

5) Gangguan konsntrasi dan daya ingat.

Keluhan-keluhan somatik, misalnya rasa sakit pada otot dan

tulang, pendengaran berdenging (tinitus), berdebar-debar, sesak
nafas, gangguan pencernaan, gangguan perkemihan, sakit
kepala dan sebagainya.
7. Akibat

Dapat berasal dari sumber internal dan eksternal dapat

diklsifikasikan dalam dua jenis:
1) Ancaman terhadap integritas seseorang meliputi
ketidakmampuan fisiologis yang akan terjadi atau menurunkan
kapasitas untuk mlakukan aktivitas hidup sehari-hari. Pada
ancaman ini stressor yang berasal dari sumber eksternal adalah
faktor-faktor yang dpat menyebabkan gangguan fisik (misal:
infeksi virus, polusi udara). Sedangkan yang menjadi sumber
internalnya adalah kegagalan mekanisme fisiologi tubuh (misal:
sistem jantung, sistem imun, pengaturan suhu dan perubahan
fisiologis selama kehamilan).
2) Ancaman terhadap sistem diri seseorag dapat membahayakan
identitas, harga diri dan fungsi sosial yang terintegrasi
seseorang. Ancaman yang berasal dari sumber eksternal yaitu
kehilangan orang yang berarti (meninggl, perceraian, pindah
 kerja), dan ancaman yang berasal dari suber internal berupa
gangguan interpersonal di rumah, tempat kerja atau menerima
peran baru.
8. Mekanisme Koping

Kemampuan individu menanggulangi kecemasan secara konstruksi

merupakan faktor utama yang membuat pasien berperilaku
patologis atau tidak. Mekanisme koping untuk mengatasi
kecemasan sedang, berat, dan panik membutuhkan banyak energi.
Menurut Suliswati (2005), mekanisme koping yang dapat dilakukan
ada dua jenis, yaitu:
 a. Task Oriented Reaction atau reaksi yang berorientasi pada
tugas. Tujuan yang ingin dicapai dengan melakukan koping ini
dalah individu mencoba menghadapi kenyataan tuntutan stress
dengan menilai secara objektif ditujukan untuk mengatasi
masalah, memulihkan konflik dan memenuhi kebutuhan.
1) Perilaku menyerang digunakan untuk mengubah atau
mengatasi hambatan pemenuhan kebutuhan
2) Perilaku menarik diri digunakan baik secara fisik maupun
psikologik untuk memindahkan seseorang dari sumber stress
3) Perilaku kompromi digunakan untuk mengubah cara
seseorang mengoperasikan, mengganti tujuan, atau
mengorbankan aspek kebutuhan personal seseorang.
b. Ego Oriented Reaction atau reaksi berorientasi pada ego.
Koping ini tidak selalu sukses dalam mengatasi masalah.
Mekanisme ini seringkali digunakan untuk melindungi diri,
sehingga disebut mekanisme pertahanan ego diri biasanya
mekanisme ini tidak membantu untuk mengatasi masalah secara
realita. Untuk menili penggunaan mekanisme pertahanan
individu apakah adaptif atau tidak adaptif, perlu dievalusi hal-
hal berikut:
1) Perawat dapat mengenali secara akurat penggunaan
mekanisme pertahanan pasien
2) Tingkat penggunaan mekanisme pertahanan diri tersebut apa
pengaruhnya terhadap disorganisasi kepribadian
3) Pengaruh penggunaan mekanisme pertahanan
terhadap kemajuan kesehatan pasien
4) Alasan pasien menggunakan mekanisme pertahanan.

9. Penatalaksanaan

Menurut Hawari (2008) penatalaksanaan ansietas pada tahap

pencegahan dan terapi memerlukan suatu metode pendekatan yang
bersifat holistik, yaitu mencakup fisik (somatik), psikologik atau
psikiatrik, psikososial atau psikoreligius. Selengkapnya seperti pada
uraian berikut:
a. Upaya meningkatkan kekebalan terhadap stress, dengan cara:

1) Makan makanan yang bergizi dan seimbang

2) Tidur yang cukup

3) Cukup olahraga
 4) Tidak merokok

5) Tidak minum minuman keras.

b. Terapi psikofarmaka

Merupakan pengobatan untuk cemas dengan memakai obat-obatan yang

berkhasiat memulihkan fungsi gangguan neurotransmitter (sinyal penghantar
saraf) di susunan saraf pusat otak (limbic system). Terapi psikofarmaka yang
sering dipakai adalah obat anti cemas (anxiolytic), yaitu seperti diazepam,
clobazam, bromazepam, lorazepam, buspirone HCl, meprobamate, dan
alprazolam.
c. Terapi somatik

Gejala atau keluhan fisik (somatik) sering dijumpai sebagai gejala atau akibat
dari kecemasan yang berkepanjangan. Untuk menghilangkan keluhan-keluhan
somatik (fisik) itu dapat dibrikan obat-obatan yang ditujukan pada organ tubuh
yangbersangkutan.
d. Psikoterapi

Psikoterapi diberikan tergantung dari kebutuhan individu, antara lain:

1) Psikoterapi suportif, untuk memberikan motivasi, semangat dan dorongan

agar pasien yang bersangkutan tidak merasa putus asa dan diberi keyakinan
serta percaya diri.
2) Psikoterapi re-edukatif, memberikan pendidikan ulang dan koreksi bila dinilai
bahwa ketidakmampuan mengatasi kecemasan.
3) Psikoterapi re-konstruktif, untuk dimaksudan memperbaiki kembali (re-
konstruksi) kepribadian yang telah mengalami goncangan akibat stressor.
4) Psikoterapi kognitif, untuk memulihakn fungsu kognitif pasien, yaitu
kemampuan untuk berpikir secara rasional, konsentrasi dan daya ingat.
5) Psikoterapi psikodinamik, untuk menganalisa dan menguraikan proses
dinamika kejiwaan yang dapat menjelaskan mengapa seseorang tidak mampu
menghadapi stressor psikososial sehingga mengalami kecemasan.
6) Psikoterapi keluarga, untuk memperbaiki hubungan kekeluargaan, agar faktor
keluarga tidak lagi menjadi faktor penyebab dan faktor keluarga dapat
dijadikan sebagai faktor pendukung.
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN ODMK

Nama mhs/klp : Suci Nur Azizah

Tgl/jam pengkajian : 29 juni 2020
Sumber data : Pasien
Metode : Wawancara
Alat/bahan :-
Diagnosa medis : Hipertensi

I. IDENTITAS
Nama : Ny. Y
Umur : 43 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku/bangsa : Sunda/Indonesia
Bahasa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Alamat dan no. telp : Jl.bumi indah rt 05/02 desa kuta bumi kecamatan pasar kemis
Penanggung jawab : Tn. I (Suami Klien)
& hubungan dg klien

II. POLA PERSEPSI KESEHATAN ATAU PENANGANAN KESEHATAN

1. Keluhan utama : Klien mengatakan pusing
2. Riwayat penyakit sekarang : klien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan diabetes
mellitus tipe 2
3. Lamanya keluhan : memiliki riwayat penyakit hipertensi 5 tahun, dan diabetes mellitus tipe
2 1 tahun
4. Faktor yang Memperberat : kelelahan dan stres
 5. Upaya yang Dilakukan Untuk Mengatasi Keluhan : Minum obat, Istirahat, mengurangi
makan yang asin dan manis.
6. Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada
7. Persepsi klien tentang status kesehatan dan kesejahteraan : Klien mengatakan kesehatan
dirinya kurang baik karena sudah terkena penyakit hipertensi yang sudah cukup lama, dan
memiliki penyakit diabetes mellitus, penyakit tidak kunjung sembuh.
8. Riwayat kesehatan keluarga :
Klien mengatakan didalam keluarganya yang memiliki penyakit yang sama seperti dirinya
yaitu ibunya sedangkan ayahnya tidak menderita penyakit.
9. Susunan keluarga (genogram) :

Keterangan :
: Laki-laki : Tinggal Serumah : Meninggal

: Perempuan : Klien (Ny. Y)

Keluarga Ny.Y terdiri dari Tn. M dan isteri Ny. Y dan anaknya yaitu Tn.K yang
berusia 22 tahun dan An.R berusia 10 tahun yang tinggal serumah. Ny.Y memiliki riwayat
kesehatan dari keluarga yaitu ibu Ny.N memiliki penyakit hipertensi, Ny.Y memiliki
penyakit hipertensi sejak 5 tahun yang lalu dan memiliki penyakit diabetes mellitus sejak 1
tahun yang lalu, Bapak dari Ny.Y sudah meninggal tetapi tidak memiliki riwayat penyakit.

10. Riwayat alergi : Tidak memiliki riwayat alergi

III. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Pola makan
Di rumah
Frekuensi : 3 kali/hari
Jenis : Nasi, Lauk pauk dan sayur Makanan disukai : sayur bayam
 Porsi : 1 piring
Pantangan : Makanan yang asin-asin dan manis-manis

2. Pola minum
Di rumah
Frekuensi : 8-10 kali/hari Jumlah : 1 gelas
Jenis : Air putih dan Pantangan : Kopi dan teh manis
teh manis Minuman disukai : Teh manis

IV. POLA ELIMINASI

1. Buang air besar
Di rumah
Frekuensi : 1 kali/hari
Konsistensi : Padat
Warna : Kuning

2. Buang air kecil

Di rumah
Frekuensi : 6-7 kali/hari
Jumlah : 700cc
Warna : Kuning

V. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Kemampuan perawatan diri
SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian/berdandan √
Eliminasi/toileting √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Berjalan √
Naik tangga √
Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan rumah √

Skor : 0 = mandiri 3 = dibantu orang lain & alat

1 = alat bantu 4 = tergantung/tidak mampu
2 = dibantu orang lain
 Alat bantu : (√) tidak ( ) kruk ( ) tongkat
( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda
2. Kebersihan diri
Di rumah
Mandi : 2  /hr
Gosok gigi : 2  /hr
Keramas : 3  /mgg
Potong kuku : 1  /mgg
3. Aktivitas sehari-hari : Bekerja
4. Rekreasi : 1 kali/bulan (didalam dan diluar kota)
5. Olahraga : (√) tidak ( ) ya

VI. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

Di rumah
Waktu tidur : Siang : Tidak pernah tidur siang
Malam : 23.00 s/d 05.00
Jumlah jam tidur : 6 jam

VII. POLA KOGNITIF DAN PERSEPTUAL

Berbicara : (√) normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelas
Bahasa sehari-hari : (√) Indonesia ( ) Jawa ( ) lainnya, ....................................
Kemampuan membaca : (√) bisa ( ) tidak
Tingkat ansietas : ( ) ringan (√) sedang ( ) berat ( ) panik
Sebab, karena memiliki penyakit hipertensi yang sudah cukup
lama dan penyakit diabetes mellitus.
Kemampuan interaksi : (√) sesuai ( ) tidak, ..........................................................
Vertigo : (√) tidak ( ) ya
Nyeri : ( ) tidak (√) ya

Bila ya, P : Nyeri bertambah jika sedang stress dan kelelahan, berkurang jika istirahat
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri dibagian tengkuk dan tidak menjalar
S : Skala nyeri 3
T : Nyeri datang hilang timbul
VIII. POLA PERSEPSI DIRI / KONSEP DIRI
1. Body image/gambaran diri
( ) cacat fisik ( ) pernah operasi
( ) perubahan ukuran fisik ( ) proses patologi penyakit
( ) fungsi alat tubuh terganggu ( ) kegagalan fungsi tubuh
(√) keluhan karena kondisi tubuh ( ) gangguan struktur tubuh
( ) transplantasi alat tubuh ( ) menolak berkaca
( ) prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh
( ) perubahan fisiologis tumbuh kembang
Jelaskan : klien mengatakan sering merasakan sakit kepala dan sakit di area tengkuk, klien
mengatakan cemas karena sakitnya ini yang sudah cukup lama dan sering kambuh ketika
stress dan kelelahan.
Masalah keperawatan : Ansietas

2. Role/peran
( ) overload peran ( ) perubahan peran ( ) transisi peran karena sakit
( ) konflik peran ( ) keraguan peran
Jelaskan : Klien berperan sebagai ibu rumah tangga, klien sudah tidak bekerja.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Identity/identitas diri
( ) kurang percaya diri ( ) merasa kurang memiliki potensi
( ) merasa terkekang ( ) kurang mampu menentukan pilihan
( ) tidak mampu menerima perubahan ( ) menolak menjadi tua
Jelaskan : Klien mengatakan tidak merasakan seperti hal –hal yang disebutkan diatas.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Self esteem/harga diri

( ) mengkritik diri sendiri dan orang lain ( ) rasa bersalah
( ) merasa jadi orang penting ( ) menyangkal kepuasan diri
( ) menunda tugas ( ) polarisasi pandangan hidup
( ) merusak diri ( ) mencemooh diri
( ) menyangkal kemampuan pribadi ( ) mengecilkan diri
 (√) keluhan fisik ( ) menyalahgunakan zat
Jelaskan : Klien mengatakan merasakan keluhan fisik berupa sakit kepala dan nyeri di area
tengkuk. Keluhan ini biasanya semakin sering muncul ketika ia sedang kelelahan dan
berfikir hal-hal negatif tentang dirinya. Klien mengaku sering berfikir hanya akan
menyusahkan keluarga nantinya karena penyakit yang dideritanya.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah situasional.

5. Self ideal/ideal diri

( ) masa depan suram ( ) tidak ingin berusaha
( ) terserah pada nasib ( ) tidak memiliki cita-cita
( ) merasa tidak memiliki kemampuan ( ) merasa tidak berdaya
( ) tidak memiliki harapan ( ) enggan membicarakan masa depan
Jelaskan : Klien mengatakan tidak merasakan seperti hal –hal yang disebutkan diatas.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

IX. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Kualitas bekerja : Tidak bekerja
Hubungan dengan orang lain :
Sistem pendukung : (√) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada
( ) lainnya,......................................................................................

X. POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI

Menstruasi terakhir : -
Masalah menstruasi : -
Pap smear terakhir : -
Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : ( ) ya (√) tidak
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : Tidak ada

XI. POLA KOPING / TOLERANSI STRESS

1. Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)
(Klien tidak sedang dirawat dirumah sakit)
2. Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya
a. Tahap Denial/Penolakan
( ) penolakan terhadap situasi ( ) tidak percaya pada orang lain
 ( ) merasa tertekan ( ) wawasan sempit
Jelaskan : Klien mengatakan tidak merasa hal-hal seperti yang disebutkan di atas.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
b. Tahap Anger/Marah
( ) marah pada diri sendiri ( ) meningkatnya kesadaran klien pada realita
( ) marah pada orang lain
Jelaskan : Klien mengatakan tidak merasa hal-hal seperti yang disebutkan di atas.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Kemampuan adaptasi
Klen mengatakan masih terus mencoba beradaptasi dengan penyakit yang dideritanya dan
perubahan-perubahan yang harus terjadi didalam hidupnya, seperti tidak bisa terlalu banyak
aktifitas berat.

XII. POLA NILAI / KEPERCAYAAN

Agama : islam
Pelaksanaan ibadah : Shalat
Pantangan agama : (√) Tidak
Meminta kunjungan rohaniawan : (√) tidak

XIII. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)

1. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : 36,6°C lokasi : Axila
b. Nadi : 87  /menit irama : reguler, pulsasi : Kuat
c. Tekanan darah : 150/90 mmHg lokasi : Lengan
d. Frekuensi nafas : 19  /menit irama : Reguler
e. Tinggi badan : 167cm
f. Berat badan : 78 kg

2. Sistem Pernafasan (Breath)

Inspeksi : Pengembangan dada optimal, RR = 19x/mnt, pola nafas : Reguler
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, Pergerakan dada tidak simetris, hasil
getaran suara di dada kanan & kiri pada taktil premitus sama
Perkusi : Tidak terdapat suara dalnes pada daerah paru
Auskultasi : Suara nafas Vesikuler, suara tambahan (-)
3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)
Inspeksi : Bentuk precordial jantung simetris
Palpasi : Tidak ada thrill
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung S1 & S2, suara tambahan (-)

4. Sistem Persarafan (Brain)

Inspeksi:
Tingkat kesadaran : Composmentis
Nilai GCS : E4V5M6
Koordinasi /tremor : Tidak Ada
Orientasi thdp wkt, tempat & orang : Baik
Pola tingkah laku : Baik
Refleks : Reflek baik
Kekuatan menggenggam : Kuat
Pergerakan ekstrenitas : Tidak ada kelemahan
Riwayat kejang / epilepsy / perkinson : Tidak Ada
Sakit kepala : Iya
Kejang : Tidak Ada
Fungsi saraf cranial ( 12 ) : Berfungsi dengan baik.
Paralise/ parise : Tidak ada
Tanda peningkatan TIK : Tidak Ada

5. Sistem Perkemihan (Bladder)

Inspeksi : Palpasi :
Kesulitan BAK : Tidak Ada Histenci : Tidak Ada
Penggunaan diuretik : Tidak Ada Pembesaran blas: Tidak Ada
Perubahan frequensi/pola BAB : Tidak Ada
Retensi urin : Tidak Ada
6. Sistem Pencernaan (Bowel)
Abdomen
Ispeksi :
Bentuk : Simetris
Bengkak / acites : Tidak Ada.
 Gambaran spider naepi : Tidak Ada
Mual/ muntah : Tidak Ada Hemoroid : Tidak Ada

Palpasi :
Ada massa/tidak : Tidak Ada
Nyeri tekan : Tidak Ada Pembesaran hati/limpe : Tidak Ada
Tanda murfhi : Tidak Ada

Auskultasi:
Bising usus : 10x/menit

7. Sistem Muskuloskeletal (Bone)

Inspeksi :
Pola latihan gerak ( ROM ) : baik
5555 5555
Tonus otot : 5555 5555
Deformitas : Tidak Ada
Postur : Pendek gemuk

8. Sistem Integumen
Inspeksi :
Warna : Sawo Matang
Tugor : Elastis
Texture : Lembut
Lesi luka : Tidak Ada

9. Sistem Penginderaan
Mata
Inspeksi
Bentuk : Simetris
Ketajaman Penglihatan : 6/6
Reaksi Pupil : Midriasis
Konjungtiva : Tidak Anemis
Sclera : Tidak Ikterik
Pergerakan bola mata : Baik
Edema Palpebra : Tidak Ada
Penggunaan alat bantu : Tidak ada
 Adanya lesi : Tidak Ada

Hidung
Inspeksi :
Bentuk hidung simetris, benjolan (-), tanda radang pada lubang hidung (-), benjolan pada
lubang hidung (-), cairan (-), fungsi penghindu pada dua lubang hidung baik (dapat
mengenali aroma minyak wangi saat mata di tutup)
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada 4 sinus (frontalis, etmoidalis, spenoidalis, maksilaris),

Telinga
Inspeksi :
Bentuk : Simetris
Lesi /Lecet : Tidak Ada
Keluaran ( cerumen/cairan) : Tidak Ada
Fungsi Pendengaran :
- Hasil test weber : klien merasakan getaran yang sama antara telinga kanan dan kiri.
- Hasil tes rine : tidak ada tuli konduktif /sensori
- Hasil test bisik: klien masih bisa mendengar dalam jarak 30cm. Fungsi Keseimbangan:
Baik

10. Sistem Reproduksi Dan Genetalia

(Tidak terkajid)

XIV. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

Masalah berhubungan dengan lingkungan,spesifik

Masalah dengan pendidikan, spesifik

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

Masalah dengan perumahan, spesifik

 Masalah ekonomi, spesifik

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

Masalah lainnya,
Spesifik : Klien mengatakan merasa cemas dengan penyakit yang dialaminya saat ini. Klien
khawatir penyakitnya akan membuatnya menjadi serba keterbatasan nantinya dan selalu
menyusahkan orang lain karna harus berobat yang cukup lama.

Masalah Keperawatan : Ansietas

XV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium : Tidak ada
2. Photo : Tidak ada
3. Lain-lain :
Hasil GDS : 191 mg/dl

XVI. TERAPI
Amlodipine 1x10 mg
Glibenclamide 1x5 mg

Mahasiswa

(Suci Nur Azizah)

 ANALISA DATA

Nama klien : Ny.Y

Umur : 43 Tahun

No. Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

1. DS : Stresor Ansietas
- klien mengatakan sering merasakan sakit
kepala dan sakit di area tengkuk, klien
mengatakan cemas karena sakitnya ini
yang sudah cukup lama dan sering
kambuh ketika stress dan kelelahan.
- Klien mengatakan merasa cemas dengan
penyakit yang dialaminya saat ini. Klien
khawatir penyakitnya akan membuatnya
menjadi serba keterbatasan nantinya dan
selalu menyusahkan orang lain karna
harus berobat yang cukup lama.
DO :
- Klien terlihat gelisah saat bercerita
- Klien terlihat mengekspresikan
kekhawatiran saat bercerita
- Klien terlihat menunjukan ekspresi wajah
yang tegang saat bercerita
- Tingkat kecemasan klien sedang
 ANALISA DATA

Nama klien : Ny.Y

Umur : 43 Tahun

No. Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

2. DS : Gejala Terkait Gangguan Rasa
- Klien mengatakan pusing Penyakit Nyaman
- Klien mengatakan sakit kepala dan sakit
di area tengkuk
- Klien mengatakan nyeri bertambah jika
stress dan kelelahan, berkurang jika
istirahat, nyeri seperti ditusuk-tusuk,
nyeri yang dirasakan di area tengkuk dan
tidak menjalar, nyeri datang hilang
timbul.
- Klien mengatakan terkadang sulit tidur
jika sakitnya sedang kambuh
DO :
- Skala nyeri 3
- Ekspresi wajah terlihat meringis
kesakitan
- Klien terlihat memegang area nyeri
- klien terlihat gelisah
 ANALISA DATA

Nama klien : Tn. M

Umur : 43 Tahun

No. Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

3. DS : Proses Penyakit Resiko Gangguan
- Klien mengatakan sudah mempunyai Fungsi Kardiovaskuler
penyakit darah tinggi 5 tahun yang lalu
dan sering kambuh
- Klien mengatakan jarang berolahraga
- Klien mengatakan terasa pusing.
- Klien mengatakan sering merasa lelah
- Klien mengatakan mempunyai riwayat
penyakit keluarga yaitu dari ibu yang
memiliki penyakit darah tinggi.
- Klien mengatakan jika beraktivitas
berlebih tekanan darah sering meningkat,
kemudian disusul rasa pusing dan pegal
pada tengkuk
- Klien mengatakan memiliki riwayat
penyakit diabetes mellitus tipe 2 1 tahun
yang lalu
DO :
- TTV : TD : 150/90mmHg
N : 87x/menit, RR : 19x/menit
S : 36,60C
- Klien terlihat sering memegang area
tengkuk
- Klien memiliki riwayat hipertensi 5
tahun lalu
- klien memiliki riwayat penyakit keluarga
yaitu dari ibunya yang memiliki penyakit
darah tinggi
- CRT < 3 detik
ANALISA DATA
Nama klien : Ny.Y
Umur : 43 Tahun

No. Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

4. DS : Gangguan Peran Harga Diri Rendah
- Klien mengatakan merasakan keluhan Sosial Situasional
fisik berupa sakit kepala dan nyeri di
area tengkuk. Keluhan ini biasanya
semakin sering muncul ketika ia sedang
kelelahan dan berfikir hal-hal negatif
tentang dirinya.
- Klien mengatakan sering berfikir hanya
akan menyusahkan keluarga nantinya
karena penyakit yang dideritanya.
- Klien mengatakan takut tidak bisa
membantu orang banyak karena
keterbatasan yang ia miliki.
DO :
- Klien terlihat meremehkan
kemampuannya sendiri
- Klien terlihat menunjukan ungkapan
negative tentang dirinya

PRIORITAS MASALAH
Nama klien : Ny. Y
Umur : 43 Tahun

No Masalah Keperawatan

1. Ansietas
2. Gangguan Rasa Nyaman
3. Resiko Gangguan Fungsi Kardiovaskuler
4. Harga Diri Rendah Situasional

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
1. Ansietas Setelah dilakukan tindakan Pengurangan Kecemasan
keperawatan selama 3 kali - Kaji tanda verbal dan non verbal
kunjungan diharapkan ansietas kecemasan
berkurang ditandai dengan - Gunakan pendekatan yg meyakinkan
kriteria hasil : - Pahami situasi krisis yg dialami klien
1. Tingkat - Berada di sisi klien untuk
Kecemasan meningkatkan rasa aman dan
- Tidak gelisah mengurangi ketakutan
- Ekspresi wajah terlihat - Dengarkan klien
rileks - Dorong verbalisasi perasaan, persepsi
- Tidak ada rasa takut dan ketakutan
- Rasa cemas berkurang - Dukung mekanisme koping yg sesuai
- Instruksikan klien untuk
menggunakan tekhnik relaksasi (terapi
relaksasi dzikir)
2. Gangguan Rasa Setelah dilakukan tindakan
Nyaman keperawatan selama 2 kali
kunjungan diharapkan nyeri
berkurang dengan kriteria hasil :
1. Tingkat Nyeri
- Mampu mengontrol nyeri
- Melaporkan nyeri
berkurang
- Mampu melakukan
tindakan pengontrolan
nyeri secara mandiri
- Tidak gelisah
- Tidak ada kesulitan tidur
3. Resiko Setelah dilakukan tindakan
Gangguan keperawatan selama 3 kali
Fungsi kunjungan diharapkan resiko
Kardiovaskuler gangguan fungsi kardiovaskuler
teratasi dengan kriteria hasil :
1. Tanda-tanda vital
- ttv dalam rentang normal
(TD, Nadi, Suhu, RR)
- CRT < 3 detik
- Warna kulit tidak pucat
Manajemen Nyeri :
- Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri.
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang dapat
memperberat dan memperingan nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi
relaksasi)
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- Tingkatkan istirahat
Perawatan Jantung :
- Evaluasi bila merasakan nyeri dada
(intensitas, lokasi, durasi, serta faktor
pemicu)
- Monitor adanya perubahan TD
- Monitor toleransi aktivitas klien
- Monitor adanya sesak nafas dan
kelelahan
- Monitor frekuensi dan irama jantung
- Monitor TTV secara rutin
Pengajaran: Proses Penyakit
- Kaji tingkat pengetahuan klien terkait
dengan proses penyakit
- Jelaskan proses penyakit yang terjadi
pada klien dengan secara rinci dan
lengkap dengan menggunakan bahasa
yang mudah dipahami oleh klien
- Review pengetahuan klien tentang
pengetahuan penyakit yang sedang
dialami klien

4. Harga Diri Setelah dilakukan tindakan
Rendah keperawatan selama 3 kali
Situasional kunjungan diharapkan harga diri
rendah situasional teratasi
dengan kriteria hasil :
1. Harga diri
- Mampu menilai positif
diri
- Mampu memiliki perasaan
kelebihan atau
kemampuan positif
- Tidak meremehkan
kemampuan diri
- Kontak mata (+)
- Mampu percaya diri
dalam berbicara
- Mampu membuat
keputusan
- Jelaskan tanda dan gejala yang terjadi
pada klien
- Berikan informasi kepada klien
mengenai penyakit yang sedang
dialami klien
- Perkuat informasi yang sudah
diberikan
- Kaji pengalaman klien sebelumnya
dan tingkat pengetahuan klien terkait
tindakan yang akan dilakukan
- Edukasi klien mengenai tindakan
untuk mengontrol dan melakukan
perawatan tekanan darah (terapi
komplementer)
Promosi Harga Diri :
- Monitor verbalisasi yang
merendahkan diri sendiri
- Motivasi verbalisasi positif untuk diri
sendiri
- Diskusikan pernyataan tentang harga
diri
- Diskusikan alasan mengkritik diri atau
rasa bersalah
- Diskusikan bersama keluarga untuk
menetapkan harapan
- Berikan umpan balik positif atas
peningkatan mencapai tujuan
- Jelaskan pada keluarga pentingnya
dukungan dalam konsep diri pasien
- Latih kemampuan positif diri
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny.Y
DX Keperawatan : Ansietas
Tindakan
- Menggunakan pendekatan yg meyakinkan
kepada
H/: agar dapat membina hubungan saling
percaya kepada klien
- Mengkaji tanda verbal dan non verbal
kecemasan
H/: Klien terlihat mengekspresikan
kekhawatiran saat bercerita
- Memahami situasi krisis yg dialami klien
H/: Klien mengatakan merasa cemas
karena penyakit yang dialaminya saat ini
- Mendorong verbalisasi perasaan, persepsi
dan ketakutan
H/: Klien mengatakan takut tidak bisa
membantu orang banyak karena
keterbatasan yang ia miliki.
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
Catatan Perkembangan (SOAP)
S:
- Klien mengatakan merasa cemas karena
penyakit yang dialaminya saat ini
- Klien mengatakan cara yang biasa dipakai
untuk mengatasi kecemasan yaitu dengan
diam dan tidur.
- Klien mengatakan takut tidak bisa membantu
orang banyak karena keterbatasan yang ia
miliki.
O:
- Klien terlihat mengekspresikan kekhawatiran
saat bercerita
- Klien terlihat gelisah dan ketakutan saat
bercerita
- Tingkat kecemasan klien sedang
A : Masalah ansietas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji tanda verbal dan non verbal kecemasan
- Berada di sisi klien untuk meningkatkan rasa
aman dan mengurangi ketakutan
- Dukung mekanisme koping yg sesuai
- Dorong verbalisasi perasaan, persepsi dan
ketakutan
- Instruksikan klien untuk menggunakan
tekhnik relaksasi (terapi relaksasi dzikir)
Nama : Ny.Y
DX Keperawatan : Gangguan Rasa Nyaman
Tindakan
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
H/: Klien mengatakan sakit kepala dan sakit
di area tengkuk, klien mengatakan nyeri
bertambah jika stress dan kelelahan,
berkurang jika istirahat, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri yang dirasakan di area
tengkuk dan tidak menjalar, nyeri datang
hilang timbul.
- Mengidentifikasi skala nyeri
H/: Skala nyeri 3
- Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
H/: Ekspresi wajah klien terlihat meringis
kesakitan
- Mengidentifikasi faktor yang dapat
memperberat dan memperingan nyeri
H/: klien mengatakan nyeri bertambah jika
stress dan kelelahan, berkurang jika
istirahat.
- Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi relaksasi
nafas dalam)
H/: klien terlihat mengikuti teknik relaksasi
yang diajarkan
- Menganjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
H/: klien mengatakan akan melakukan
teknik relaksasi ketika nyeri datang dan
klien mengatakan masih terasa nyeri
- Meningkatkan istirahat klien
H/: Klien mengatakan sulit tidur jika
sakitnya sedang kambuh
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
Catatan Perkembangan (SOAP)
S:
- Klien mengatakan sakit kepala dan sakit di
area tengkuk, klien mengatakan nyeri
bertambah jika stress dan kelelahan,
berkurang jika istirahat, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri yang dirasakan di area
tengkuk dan tidak menjalar, nyeri datang
hilang timbul.
- Klien mengatakan akan melakukan teknik
relaksasi ketika nyeri datang dan klien
mengatakan masih terasa nyeri
- Klien mengatakan sulit tidur jika sakitnya
sedang kambuh
O:
- Skala nyeri 3
- Ekspresi wajah klien terlihat meringis
kesakitan
- Klien terlihat memegang area nyeri
- klien terlihat gelisah
A : Masalah gangguan rasa nyaman belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Evaluasi teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi relaksasi
nafas dalam) yang telah diajarkan
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Tingkatkan istirahat
Nama : Ny.Y
DX Keperawatan : Resiko Gangguan Fungsi Kardiovaskuler
Tindakan
- Memonitor TTV secara rutin
H/: TTV : TD 150/90 mmHg,
N : 87x/menit, RR : 19x/menit
S : 36,60C
- Memonitor toleransi aktivitas klien
H/: klien mengatakan tekanan darah naik
jika stres dan kelelahan
- Memonitor adanya sesak nafas dan
kelelahan
H/: klien mengatakan tidak ada sesak nafas
jika kelelahan
- Mengkaji tingkat pengetahuan klien terkait
dengan proses penyakit
H/: klien mengatakan sudah mengetahui
batas normal tekanan darah dan tidak rutin
minum obat
- Menjelaskan proses penyakit yang terjadi
pada klien dengan secara rinci dan lengkap
dengan menggunakan bahasa yang mudah
dipahami oleh klien
H/: Klien terlihat telah mengerti tentang
penyakit yang dialaminya saat ini
- Mereview pengetahuan klien tentang
pengetahuan penyakit yang sedang dialami
klien
H/: Klien mengatakan telah mengetahui
tanda gejala hipertensi dan klien sudah
pantang terhadap makanan asin
- Menjelaskan tanda dan gejala yang terjadi
pada klien
H/: klien mengatakan sedikit mengerti
tanda gejala hipertensi
- Berikan informasi kepada klien mengenai
penyakit yang sedang dialami klien
H/: Klien mengatakan telah mengetahui
penyakit yang sedang dialaminya
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
Catatan Perkembangan (SOAP)
S:
- Klien mengatakan tekanan darah naik jika
stres dan kelelahan
- Klien mengatakan tidak ada nyeri dada
- Klien mengatakan tidak ada sesak nafas jika
kelelahan
- Klien mengatakan sudah mempunyai
penyakit darah tinggi 5 tahun yang lalu dan
sering kambuh
- Klien mengatakan masih terasa pusing
- Klien mengatakan sudah mengetahui batas
normal tekanan darah dan tidak rutin
minum obat
- Klien mengatakan telah mengetahui tanda
gejala hipertensi dan klien sudah pantang
terhadap makanan asin
- Klien mengatakan sedikit mengerti tanda
gejala hipertensi
O:
- TTV : TD 150/90 mmHg, N : 87x/menit,
RR : 19x/menit S : 36,60C
- Klien terlihat memegang area tengkuk
- Klien terlihat telah mengerti tentang
penyakit yang dialaminya saat ini
- Klien terlihat kooperatif
A : Masalah resiko gangguan fungsi
kardiovaskuler teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV secara rutin
- Monitor adanya perubahan TD
- Review pengetahuan klien tentang
pengetahuan penyakit yang sedang dialami
klien
- Kaji pengetahuan klien tentang penyakit
(khususnya tekanan darah dalam batas
normal)
Nama : Ny.Y
DX Keperawatan : Ansietas
Tindakan
- Berada di sisi klien untuk meningkatkan
rasa aman dan mengurangi ketakutan
H/: Untuk memberikan rasa aman pada
klien
- Mendorong verbalisasi perasaan, persepsi
dan ketakutan
H/: Klien mengatakan perasaan cemas dan
takutnya sudah berkurang
- Menginstruksikan klien untuk
menggunakan tekhnik relaksasi (terapi
relaksasi dzikir)
H/: Klien mengatakan merasa lebih tenang
setelah diajarkan teknik relaksasi dzikir,
dan klien mengatakan akan melakukan
relaksasi dzikir jika rasa cemas datang
- Mendukung mekanisme koping yg sesuai
H/: Klien mengatakan sudah tahu dan
mengenal hal yang tepat untuk mengatasi
kecemasan
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny. Y
DX Keperawatan : Gangguan Rasa Nyaman
Tindakan
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
H/: Klien mengatakan sakit kepala dan sakit di
area tengkuk sudah berkurang, klien
mengatakan nyeri bertambah jika stress dan
kelelahan, berkurang jika istirahat, nyeri
seperti ditusuk-tusuk, nyeri yang dirasakan di
area tengkuk dan tidak menjalar, nyeri datang
hilang timbul.
- Mengidentifikasi skala nyeri
H/: Skala nyeri 2
- Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
H/: Ekspresi wajah klien terlihat rileks
- Mengevaluasi teknik nonfarmakologi untuk
Catatan Perkembangan (SOAP)
S:
- Klien mengatakan perasaan cemas dan
takutnya sudah berkurang
- Klien mengatakan merasa lebih tenang
setelah diajarkan teknik relaksasi dzikir,
dan klien mengatakan akan melakukan
relaksasi dzikir jika rasa cemas datang
- Klien mengatakan sudah tahu dan mengenal
hal yang tepat untuk mengatasi kecemasan
O:
- Klien terlihat kooperatif
- Klien terlihat merasa nyaman
- Klien tampak tidak menunjukan tanda
kecemasan
A : Masalah ansietas teratasi
P: Hentikan intervensi
Catatan Perkembangan (SOAP)
S:
- Klien mengatakan sakit kepala dan sakit
di area tengkuk sudah berkurang, klien
mengatakan nyeri bertambah jika stress
dan kelelahan, berkurang jika istirahat,
nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri yang
dirasakan di area tengkuk dan tidak
menjalar, nyeri datang hilang timbul.
- Klien mengatakan akan melakukan
teknik relaksasi ketika nyeri datang dan
klien mengatakan nyeri sudah berkurang
- Klien mengatakan selalu melakukan
teknik relaksasi ketika nyeri datang
- Klien mengatakan semalam sudah bisa
 mengurangi rasa nyeri (terapi relaksasi nafas tidur
dalam) yang telah diajarkan O:
H/: klien mengatakan selalu melakukan teknik - Skala nyeri 2
relaksasi ketika nyeri datang, klien terlihat - Ekspresi wajah klien terlihat rileks
sudah mengerti cara teknik relaksasi - klien terlihat tidak gelisah
- Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri - klien terlihat sudah mengerti cara teknik
H/: klien mengatakan akan melakukan teknik relaksasi
relaksasi ketika nyeri datang dan klien
mengatakan nyeri sudah berkurang A : Masalah gangguan rasa nyaman teratasi
- Meningkatkan istirahat
H/: Klien mengatakan semalam sudah bisa P : Hentikan intervensi
tidur

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny.Y
DX Keperawatan : Resiko Gangguan Fungsi Kardiovaskuler

Tindakan Catatan Perkembangan (SOAP)

- Memonitor TTV secara rutin
H/: TTV : TD 140/90 mmHg,
N : 84x/menit, RR : 20x/menit
S : 36,50C
- Memonitor adanya perubahan TD
H/: adanya perbahan TD klien dari 150/90
mmHg menjadi 140/90 mmHg
- Mereview pengetahuan klien tentang
pengetahuan penyakit yang sedang dialami
klien
H/: Klien mengatakan telah mengetahui
tanda gejala hipertensi, dan klien
mengatakan sudah mengetahui komplikasi
dari hipertensi
- Mengkaji pengetahuan klien tentang
penyakit (khususnya tekanan darah dalam
batas normal)
H/: klien telah mengetahui batas normal
tekanan darah dan akan mulai rutin minum
obat
S:
- Klien mengatakan sudah tidak terasa pusing
- Klien mengatakan sudah mengetahui batas
normal tekanan darah dan akan mulai rutin
minum obat
- Klien mengatakan telah mengetahui tanda
gejala hipertensi, dan klien mengatakan
sudah mengetahui komplikasi dari
hipertensi
O:
- TTV : TD 140/90 mmHg, N : 84x/menit,
RR : 20x/menit S : 36,50C
- Klien terlihat memengang area tengkuk
- Klien terlihat telah mengerti tentang
penyakit yang dialaminya saat ini
- Adanya perbahan TD klien dari 150/90
mmHg menjadi 140/90 mmHg
- Klien terlihat kooperatif
A : Masalah resiko gangguan fungsi
kardiovaskuler teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV secara rutin
- Monitor adanya perubahan TD

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny. Y
DX Keperawatan : Harga Diri Rendah Situasional
Tindakan
- Memonitor verbalisasi yang merendahkan
diri sendiri
H/: Klien mengatakan sering berfikir hanya
akan menyusahkan keluarga nantinya
karena penyakit yang dideritanya.
- Mendiskusikan alasan mengkritik diri atau
rasa bersalah
H/: Klien mengatakan akan menyusahkan
keluarganya nanti karena sering kambuh
penyakitnya
- Menjaelaskan pada keluarga pentingnya
dukungan dalam konsep diri pasien
H/: Keluarga klien mengatakan selalu
memberikan dukungan kepada klien jika
klien sedang merasa bersalah
- Melatih kemampuan positif diri yang
dimiliki klien
H/: klien mengatakan memiliki kemampuan
dalam bermain gitar dan bernyanyi
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny. Y
- Kaji pengalaman klien sebelumnya dan
tingkat pengetahuan klien terkait tindakan
yang akan dilakukan
- Edukasi klien mengenai tindakan untuk
mengontrol dan melakukan perawatan
tekanan darah (terapi komplementer)
Catatan Perkembangan (SOAP)
S:
- Klien mengatakan sering berfikir hanya
akan menyusahkan keluarga nantinya
karena penyakit yang dideritanya.
- Keluarga klien mengatakan selalu
memberikan dukungan kepada klien jika
klien sedang merasa bersalah
- klien mengatakan memiliki kemampuan
dalam bermain gitar dan bernyanyi
O:
- Klien terlihat menceritakan tentang rasa
bersalahnya
- Klien terlihat menunduk saat berbicara
- Klien terlihat tidak meremehkan
kemampuan dirinya
A : Masalah Harga Diri Rendah Situasional
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Latih kemampuan positif diri
- Motivasi verbalisasi positif untuk diri
sendiri
- Berikan umpan balik positif atas
peningkatan mencapai tujuan
DX Keperawatan : Resiko Gangguan Fungsi Kardiovaskuler
Tindakan
- Memonitor TTV secara rutin
H/: TTV : TD 130/80 mmHg,
N : 81x/menit, RR : 19x/menit
S : 36,70C
- Memonitor adanya perubahan TD
H/: adanya perbahan TD klien dari 150/90
mmHg menjadi 130/80 mmHg
- Mengkaji pengalaman klien sebelumnya
dan tingkat pengetahuan klien terkait
tindakan yang akan dilakukan
H/: klien mengatakan sudah mengetahui
dengan penyakit yang dialaminya, klien
mengatakan hanya mengetahui daun seledri
dapat menurunkan tekanan darah
- Mengedukasikan kepada klien mengenai
tindakan untuk mengontrol dan melakukan
perawatan tekanan darah (terapi
komplementer)
H/: Klien mengatakan mengerti cara
mengontrol tekanan darah dengan terapi jus
mentimun, dengan mentimun 100gram (2
buah mentimun ukuran sedang) dan air
100gram lalu di blender.
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny. Y
Catatan Perkembangan (SOAP)
S:
- Klien mengatakan sudah tidak terasa pusing
- Klien mengatakan mulai rutin minum obat
- Klien mengatakan sudah mengetahui
dengan penyakit yang dialaminya, klien
mengatakan hanya mengetahui daun seledri
dapat menurunkan tekanan darah
- Klien mengatakan mengerti cara
mengontrol tekanan darah dengan terapi jus
mentimun
O:
- TTV : TD 130/80 mmHg, N : 81x/menit,
RR : 19x/menit S : 36,70C
- Klien terlihat tidak memengang area
tengkuk
- Adanya perbahan TD klien dari 150/90
mmHg menjadi 130/80 mmHg
- Klien terlihat kooperatif
- Klien diberikan cara untuk mengontrol
tekanan darah dengan terapi jus mentimun,
dengan mentimun 100gram (2 buah
mentimun ukuran sedang) dan air 100gram
lalu di blender.
- Klien terlihat mengerti bagaimana cara
membuat terapi jus mentimun
A : Masalah resiko gangguan fungsi
kardiovaskuler teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV secara rutin ke pelayanan
kesehatan terdekat
- Anjurkan klien untuk meminum obat secara
rutin
DX Keperawatan : Harga Diri Rendah Situasional
Tindakan
- Melatih kemampuan positif diri yang
dimiliki klien
H/: klien bernyanyi didepan isterinya,
menyanyikan lagu sepanjang jalan
kenangan.
- Memotivasi verbalisasi positif untuk diri
sendiri
H/: klien mengatakan senang setelah
melakukan bernyanyi
- Memberikan umpan balik positif atas
peningkatan mencapai tujuan
H/: Klien terlihat menunjukan peningkatan
kepercayaan diri
Catatan Perkembangan (SOAP)
S:
- Klien mengatakan senang setelah
melakukan bernyanyi
- Klien mengatakan akan membuang pikiran-
pikiran negatif tentang dirinya
O:
- Kontak mata (+)
- Klien terlihat bernyanyi didepan isterinya,
menyanyikan lagu sepanjang jalan
kenangan.
- Klien terlihat menunjukan peningkatan
kepercayaan diri
- Klien terlihat percaya diri saat berbicara
- Klien tampak senang diberikan pernytaan-
pernyataan positif tentang dirinya
A : Masalah Harga Diri Rendah Situasional
teratasi
P : Hentikan intervensi