Laporan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah

Asuhan Keperawatan Tn. H dengan Abses pada leher di Ruang Mawar

Rumah Sakit Umum Daerah Polewali

Oleh :

AYU WULANDARI

BO218003

CI LAHAN C2 INSTITUSI

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

2021
 LAPORAN
PENDAHULUAN

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Pengertian

Abses (Latin: abscessus) merupakan kumpulan nanah (netrofil yang telah

mati) yang terakumulasi di sebuah kavitas jaringan karena adanya proses infeksi
(biasanya oleh bakteri atau parasit) atau karena adanya benda asing (misalnya
serpihan, luka peluru, atau jarum suntik). Proses ini merupakan reaksi perlindungan
oleh jaringan untuk mencegah penyebara n/perluasan infeksi ke bagian tubuh yang
lain. Abses adalah infeksi kulit dan subkutis dengan gejala berupa kantong berisi
nanah. (Siregar, 2004)
Abses adalah pengumpulan nanah yang terlokalisir sebagai akibat dari
infeksi yang melibatkan organisme piogenik, nanah merupakan suatu campuran
dari jaringan nekrotik, bakteri, dan sel darah putih yang sudah mati yang dicairkan
oleh enzim autolitik. (Morison, 2003.
Abses (misalnya bisul) biasanya merupakan ti tik “mata”, yang kemudian
pecah, rongga abses kolaps dan terjadi obliterasi karena fibrosis, meninggalkan
jaringan parut yang kecil. (Underwood, 2000. Dari pengertian di atas dapat
disimpulkan bahwa abses adalah terbentuknya kantong berisi nanah pada jaringan
kutis dan subkutis akibat infeksi kulit yang disebabkan oleh bakteri/parasit atau
karena adanya benda asing.

2. Anatomi dan Fisiologi

Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh,

merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar
16% berat tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7  – 3,6kg dan luasnya sekitar 1,5 – 1,9
meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 - 6 mm tergantung dari letak,
umur dan jenis kelamin. Kulit tipis seperti : kelopak mata, penis, labium minus dan
kulit bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit tebal seperti pada telapak tangan,
telapak kaki, punggung, bahu dan bokong.

Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, yaitu :

1) Lapisan luar adalah epidermis yang merupakan Lapisan epitel berasal dari
ectoderm
2) Lapisan dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang
merupakan suatu lapisan jaringan ikat.

Epidermis terdiri atas lima lapisan (dari lapisan yang paling atas sampai yang
terdalam), yaitu :
1) Stratum Korneum (lapisan tanduk)

Merupakan lapisan epidermis paling atas, terdiri atas beberapa lapis sel pipih,
tidak memiliki inti, tidak mengalami proses metabolisme, tidak berwarna dan
sangat sedikit mengandung air. Terdiri dari sel keratinosit yang bisa
mengelupas dan berganti.
2) Stratum Lusidum (lapisan bening)

Disebut juga lapisan barrier terletak dibawah lapisan tanduk dengan lapisan
berbutir. Lapisan bening terdiri dari protoplasma sel-sel jernih yg kecil- kecil,
tipis, dan bersifat translusen sehingga dapat dilewati sinar (tembus cahaya).
Lapisan ini sangat tampak jelas pada telapak tangan dan telapak kaki.
3) Stratum Granulosum (lapisan berbutir)

Tersusun oleh sel-sel keratonosit berbentuk kumparan yang mengandung

butir- butir di dalam protoplsmanya, berbutir kasar dan berinti mengkerut.
Lapisan ini tampak paling jelas pada kulit telapak tangan dan telapak kaki.
4) Stratum Spinosum (lapisan bertaju)

Disebut juga lapisisan malphigi terdiri atas sel-sel yang saling berhubungan
dengan perantaraan jembatan-jembatan protoplasma berbentuk kubus. Jika sel-
sel lapisan saling berlepasan, maka seakan-akan selnya bertaju. Setiap sel
berisi filamen-filamen kecil yang terdiri atas serabut protein. Sel-sel pada
lapisan taju normal, tersusun menjadi beberapa baris.
5) Stratum Basale /Stratum Germinativum (lapisan benih)

Merupakan lapisan terbawah epidermis, dibentuk oleh satu baris sel dengan
kedudukan tegak lurus terhadap permukaan dermis. Alas sel- sel torak ini
bergerigi dan bersatu dengan lamina basalis di bawahnya. Lamina basalis yaitu
struktur halus yang membatasi epidermis dengan dermis. Terdapat aktifitas
mitosis yang hebat dan bertanggung jawab dalam pembaharuan sel epidermis
secara konstan. Epidermis diperbaharui setiap 28 hari untuk migrasi
kepermukaan, hal ini tergantung letak, usia dan faktor lain. Merupakan satu
lapis sel yg mengandung melanosit.
Epidermis mempunyai fungsi sebagai berikut, yaitu :
1) Proteksi barier

2) Organisasi sel

3) Sintesis vitamin D dan sitokin

4) Pembelahan dan mobilisasi sel

5) Pigmentasi (melanosit) dan pengenalan alergen (sel Langerhans).

Dermis merupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap
sebagai “True Skin” karena 95% dermis membentuk ketebalan kulit. Terdiri atas
jaringan ikat yang menyokong epidermis dan menghubungkannya dengan jaringan
subkutis. Tebalnya bervariasi, yang paling tebal pada telapak kaki sekitar 3 mm.
Kulit jangat atau dermis menjadi tempat ujung saraf perasa, tempat keberadaan
kandung rambut, kelenjar keringat, kelenjar-kelenjar palit atau kelenjar minyak,
pembuluh-pembuluh darah dan getah bening, dan otot penegak rambut (muskulus
arektor pili).
Lapisan Dermis terdiri dua lapisan, yaitu :

1) Lapisan papiler, tipis mengandung jaringan ikat jarang.

2) Lapisan retikuler, tebal terdiri dari jaringan ikat padat

Subkutis merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri

dari lapisan lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit
secara longgar dengan jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-beda
menurut daerah di tubuh dan keadaan nutrisi individu. Berfungsi menunjang suplai
darah ke dermis untuk regenerasi. Subkutis/hipodermis mempunyai fungsi sebagai
berikut :
1) Melekat ke struktur dasar

2) Isolasi panas

3) Cadangan kalori

4) Kontrol bentuk tubuh

5) Mechanical shock absorber.

Suplai darah dan nutrisi untuk kulit diperoleh dari arteri yang membentuk
lapsan yang tterletak antara lapisan papiler dan retikuler dermis dan selain itu
antara dermis dan jaringan subkutis. Cabang kecil meninggalkan pleksus ini.
memperdarahi papilla dermis tiap papilla dermis punya satu arteri asenden dan satu
cabang vena. Pada epidermis tidak terdapat pembuluh darah tapi mendapat nutrient
dari dermis melalui membran epidermis pembuluh darah kulit.

Kulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh, yaitu :

1) Memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi lingkungan

2) Sebagai barier infeksi

3) Mengontrol suhu tubuh (termoregulasi)

4) Sensasi

5) Eskresi

6) Metabolisme.

Fungsi proteksi kulit adalah melindungi dari kehilangan cairan dan elektrolit,
trauma mekanik, ultraviolet dan sebagai barier dari invasi mikroorganisme patogen.
Sensasi telah diketahui merupakan salah satu fungsi kulit dalam merespon
rangsang raba karena banyaknya akhiran saraf seperti pada daerah bibir, putting
dan
ujung jari.

Kulit berperan pada pengaturan suhu & keseimbangan cairan elektrolit.

Termoregulasi dikontrol oleh hipothalamus. Temperatur perifer mengalami proses
keseimbangan melalui keringat, insessible loss dari kulit, paru-paru dan mukosa
bukal. Temperatur kulit dikontrol dengan dilatasi atau kontriksi pembuluh darah
kulit. Bila temperatur meningkat terjadi vasodilatasi pembuluh darah, kemudian
tubuh akan mengurangi temperatur dengan melepas panas dari kulit dengan cara
mengirim sinyal kimia yang dapat meningkatkan aliran darah di kulit. Pada
temperatur yang menurun, pembuluh darah kulit akan vasokontriksi yang kemudian
akan mempertahankan panas.
 Gambar 1. Struktur Kulit

3. Etiologi

Menurut Siregar (2004) suatu infeksi bakteri bisa menyebabkan abses melalui
beberapa cara :
a) Bakteri masuk ke bawah kulit akibat luka yang berasal dari tusukan jarum
yang tidak steril
b) Bakteri menyebar dari suatu infeksi di bagian tubuh yang lain

c) Bakteri yang dalam keadaan normal hidup di dalam tubuh manusia dan
tidak menimbulkan gangguan, kadang bisa menyebabkan terbentuknya abses.
Peluang terbentuknya suatu abses akan meningkat jika :

a) Terdapat kotoran atau benda asing di daerah tempat terjadinya infeksi

b) Daerah yang terinfeksi mendapatkan aliran darah yang kurang

c) Terdapat gangguan sistem kekebalan

Bakteri tersering penyebab abses adalah Staphylococus Aureus

4. Tanda dan Gejala

Abses bisa terbentuk diseluruh bagian tubuh, termasuk paru-paru, mulut,

rektum, dan otot. Abses yang sering ditemukan di dalam kulit atau tepat dibawah
kulit terutama jika timbul di wajah.
Menurut Smeltzer & Bare (2001), gejala dari abses tergantung kepada lokasi
dan pengaruhnya terhadap fungsi suatu organ saraf. Gejalanya bisa berupa:
a) Nyeri
 b) Nyeri tekan

c) Teraba hangat

d) Pembengkakan

e) Kemerahan

f) Demam

Suatu abses yang terbentuk tepat dibawah kulit biasanya tampak sebagai benjolan.
Adapun lokasi abses antara lain ketiak, telinga, dan tungkai bawah. Jika abses akan pecah,
maka daerah pusat benjolan akan lebih putih karena kulit diatasnya menipis. Suatu abses
di dalam tubuh, sebelum menimbulkan gejala seringkali terlebih tumbuh lebih besar.
Paling sering, abses akan menimbulkan Nyeri tekan dengan massa yang berwarna merah,
hangat pada permukaan abses, dan lesi.

5. Patofisiologi
Bakteri Gram Positif
(staphylococcus aureus streptococcus mutans)

Mengeluarkan enzim hyaluronidase dan enzim koagulase

Merusak jembatan antar sel
Transpor nutrisi antar sel terganggu

Jaringan rusak / mati /nekrotis

Media bakteri yang baik

Jaringan terinfeksi
Peradangan
Demam Jaringan menjadi abses dan berisi PUS pembedahan

reaksi peradangan pecah luka insisi

Nyeri (pre operasi ) reaksi penyebaran infeksi nyeri

(pre operasi dan post operasi ) (post operasi )

Sumber : Hardjatmo Tjokro Negoro, PHD dan Hendra Utama, 2001

6. Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan laboratorium : Peningkatan jumlah sel darah putih.

2) Untuk menentukan ukuran dan lokasi abses dilakukan pemeriksaan rontgen,

USG, CT Scan, atau MRI.

7. Komplikasi

Komplikasi mayor dari abses adalah penyebaran abses ke jaringan sekitar

atau jaringan yang jauh dan kematian jaringan setempat yang ekstensif (gangren).
Pada sebagian besar bagian tubuh, abses jarang dapat sembuh dengan sendirinya,
sehingga tindakan medis secepatnya diindikasikan ketika terdapat kecurigaan akan
adanya abses. Suatu abses dapat menimbulkan konsekuensi yang fatal. Meskipun
 jarang, apabila abses tersebut mendesak struktur yang vital, misalnya abses leher
dalam yang dapat menekan trakea. (Siregar, 2004).

8. Penatalaksanaan

Menurut Morison (2003), Abses luka biasanya tidak membutuhkan

penanganan menggunakan antibiotik. Namun demikian, kondisi tersebut butuh
ditangani dengan intervensi bedah, debridement dan kuretase.
Suatu abses harus diamati dengan teliti untuk mengidentifikasi penyebabnya,
terutama apabila disebabkan oleh benda asing, karena benda asing tersebut harus
diambil. Apabila tidak disebabkan oleh benda asing, biasanya hanya perlu dipotong
dan diambil absesnya, bersamaan dengan pemberian obat analgetik dan antibiotik.
Drainase abses dengan menggunakan pembedahan diindikasikan apabila
abses telah berkembang dari peradangan serosa yang keras menjadi tahap nanah
yang lebih lunak. Drain dibuat dengan tujuan mengeluarkan cairan abses yang
senantiasa diproduksi bakteri.
Apabila menimbulkan risiko tinggi, misalnya pada area-area yang kritis,
tindakan pembedahan dapat ditunda atau dikerjakan sebagai tindakan terakhir yang
perlu dilakukan. Memberikan kompres hangat dan meninggikan posisi anggota
gerak dapat dilakukan untuk membantu penanganan abses kulit.

9. Pencegahan
 Menjaga kebersihan kulit dengan sabun cair yang mengandung zat anti-
bakteri merupakan cara terbaik untuk mencegah terjadinya infeksi atau mencegah
penularan.

B. Dampak Penyakit Terhadap Kebutuhan Dasar Manusia

1. Gangguan thermoregulator

2. Gangguan rasa nyaman : nyeri

3. Kerusakan integritas kulit

4. Resiko penyebaran infeksi

C. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Identitas

Abses bisa menyerang siapa saja dan dari golongan usia berapa saja,
namun yang paling sering diserang adalah bayi dan anak-anak.
b. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama

Nyeri, panas, bengkak, dan kemerahan pada area abses.

2. Riwayat kesehatan sekarang

a) Abses di kulit atau dibawah kulit sangat mudah dikenali, sedangkan

abses dalam seringkali sulit ditemukan.
b) Riwayat trauma, seperti tertusuk jarum yang tidak steril atau terkena
peluru, dll.
c) Riwayat infeksi (suhu tinggi) sebelumnya yang secara cepat
menunjukkan rasa sakit diikuti adanya eksudat tetapi tidak bisa
dikeluarkan.
3. Riwayat kesehatan keluarga

Riwayat penyakit menular dan kronis, seperti TBC dan diabetes mellitus.

c. Pemeriksaan fisik 
 1. Sistem pernafasan dalam batas normal

2. Sistem kardivaskuler dalam batas normal

3. Sistem persyarafan dalam batas normal

4. Sistem perkemihan dalam batas normal

5. Sistem pencernaan Dalam batas normal

6. Sistem muskuluskeletal dalam batas norma.

7. Sistem integumen, Bengkak, kemerahan dan luka pada daerah abses

8. Sistem endokrin dalam batas normal

9. Sistem reproduksi dalam batas normal

2. Diagnosa keperawatan yang sering muncul

1) Nyeri Akut berhubungan dengan agen injuri biologi atau insisi pembedahan

2) Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

3) Kerusakan Intergritas kulit berhubungan dengan trauma jaringan.

4) Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan luka terbuka

3. Intervensi keperawatan

1) Nyeri berhubungan dengan reaksi peradangan/insisi pembedahan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan

diharapkan gangguan rasa nyaman nyeri teratasi.
Kriteria Hasil : Klien mengungkapkan secara verbal rasa
nyeri berkurang, klien dapat rileks,
klien mampu mendemonstrasikan
keterampilan relaksasi dan aktivitas sesuai dengan
kemampuannya, TTV dalam batas normal; TD : 120 / 80
mmHg, Nadi : 80 x / menit, pernapasan : 20 x / menit.
 Intervensi Rasional
1) Observasi TTV 1) Sebagai data awal untuk
melihat keadaan umum
2) Kaji skala, lokasi, dan klien
karakteristik nyeri. 2) Sebagai data dasar
mengetahui seberapa hebat
3) Observasi reaksi non verbal nyeri yang dirasakan klien
dari ketidaknyamanan. sehingga mempermudah
4) Dorong menggunakan intervensi selanjutnya
teknik manajemen relaksasi. 3) Reaksi non verba
5) Kolaborasikan obat menandakan nyeri yang
analgetik sesuai indikasi. dirasakan klien hebat
4) Untuk mengurangi ras nyeri
yang dirasakan klien
dengan non farmakologis
5) Mempercepat
penyembuhan terhadap
nyeri

2) Gangguan thermoregulator berhubungan dengan proses peradangan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan

hipertermi dapat teratasi.
0
Kriteria hasil : Suhu tubuh dalam batas normal (36 C – 37 0C).
Intervensi Rasional
1) Observasi TTV, 1) Untuk data awal dan memudahkan
terutama suhu tubuh intervensi
klien.
2) Anjurkan klien 2) Untuk mencegah dehidrasi akibat
untuk banyak minum, penguapan tubuh dari demam
minimal 8 gelas / hari. 3) Membantu vasodilatasi
3) Lakukan kompres pembuluh darah sehingga
hangat. mempercepat hilangnya demam
4) Mempercepat penurunan demam
4) Kolaborasi dalam
pemberian antipiretik.

3) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma jaringan

Tujuan : Dapat tercapainya proses penyembuhan luka

tepat waktu.
Kriteria hasil : Luka bersih, tidak bau, tidak ada pus/sekret,

udema disekitar luka berkurang

Intervensi Rasionel
1) Kaji luas dan keadaan 1) Pengkajian yang tepat terhadap luka
luka serta proses dan proses penyembuhan akan
penyembuhan. membantu dalam menentukan
tindakan selanjutnya.
2) Rawat luka dengan baik 2) Merawat luka dengan teknik aseptik,
dan benar dengan dapat menjaga kontaminasi luka.
teknik aseptik  3) Menghilangkan infeksi penyebab
3) Kolaborasi dengan kerusakan
dokter untuk pemberian anti  jaringan.
biotik.

4) Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan luka

terbuka Tujuan :
Penyebaran infeksi tidak terjadi
Kriteria hasil : Klien bebas tanda dan gejala penyebaran infeksi
Intervensi Rasional
1) Observasi tanda-tanda 1) Deteksi dini terhadap infeksi
infeksi 2) Menurunkan terjadinya resiko
2) Lakukan perawatan luka infeksi dan penyebaran bakteri
dengan teknik aseptik dan 3) Menghilangkan infeksi penyebab
antiseptik  kerusakan
3) Kolaborasi dengan  jaringan.
dokter untuk 
pemberian antibiotik 
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. H DENGAN ABSES PADA LEHER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN
DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS
Nama :Tn. H
Ruang Rawat : Mawar (Perawatan Bedah)
Umur :52 Tahun No. Rekam Medik : 006462
Pendidikan : SLTA Tgl/jam masuk : 30/SEPTEMBER/2021 : 17.25 wita
Pekerjaan :Petani Tgl/Jam Pengambilan Data :19 Oktober 2021 : 16.20 wita
Suku :Mandar Diagnosa masuk : Abses pada leher
Agama :Islam Cara masuk : ( )Berjalan (√ ) Kursi Roda ( ) Brankar

Status Perkawinan : Kawin Pindahan Dari : IGD

Alamat : Katumbangan
Sumber Informasi : Melalui pengkajian dan Rekam
Medik
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama Nyeri pada leher disebabkan adanya pembengkakan
Keluhan saat ini Nyeri pada leher, Sulit makan disebabkan oleh benjolan dileher.

(√ ) Tidak pernah opname ( ) Pernah opname dengan sakit : Di RS :

Pernah mendapat pengobatan : ( ) Tidak (√ ) Ya
BB Sebelum Sakit : 65 Kg Pernah Operasi : ( ) Tidak (√) Pasca Operasi Hari Ke :12
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : (√ ) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak (√) Ya
D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI

- Suhu : 370C ( ) Gelisah () Nyeri ( ) Skala Nyeri : 4 (0-10)

- Gambaran nyeri : Nyeri seperti tertusuk tusuk

- Lokasi Nyeri : Leher Durasi : 2 kali menit : 30
- Respon Emosional : Baik Lain-lain :

Masalah Keperawatan :

(√) Nyeri ( ) Hipertermia ( ) Hipotermia

 NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN
- TB : 160Cm BB : 55 kg
- Kebiasaan Mandi : belum pernah mandi semenjak dirawat
- Kebiasaan Makan : 2kali/hari Teratur ( ) di RS keluarga membersihkan klien dengan melaplap
Tidak teratur (√ )
- Cuci rambut : belum pernah
- Keluhan saat ini :
- Kebiasaan gosok gigi : -
( ) TAK (√ ) Tidak Nafsu makan ( ) Mual
- Kebersihan badan : ( ) Bersih (√) Kotor
( ) Muntah (√ ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( )
- Keadaan rambut : ( ) Bersih (√) Kotor
Stomatitis
- Keadaan kulit kepala : ( ) Bersih (√) Kotor
( ) Nyeri ulu hati/salah cerna, yang berhubungan
- Keadaan kuku : (√ ) Pendek ( ) panjang ( ) Bersih ()
dengan pasien telat makan Kotor
- Di sembuhkan dengan : obat medis - Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor : Px privasi
- Keluhan saat ini : (√ ) TAK ( ) Eritema ( ) gatal-gatal ( )
- Pembesaran tiroid : tidak luka
- Penampilan lidah : Bising Usus : - Integritas kulit : ( ) TAK ( ) Jaringan parut ( )
x/menit kemerahan ( √) laserasi ( ) userasi ( ) ekimosis ( )
lepuh ( ) Drainase
- () Terpasang Infus (Up infus)
- Luka bakar :
(dimulai tgl : 5 Oktober 2021 Jenis cairan: RL
(Derajat/persen)
Dipasang di : Tangan kiri
- Tandai lokasi dengan menggambarkan bentuk depan dan
- Porsi makan yang di habiskan :susu atau bubur 2 gelas
belakang tubuh
dalam sehari, dikarenakan sulit menelan
- Makanan yang di sukai : bubur - Keadaan Luka: (√ ) Bersih ( ) Kotor

- Diet : Beras merah - Lain-lain

- Lain-lain :
Masalah keperawatan : tidak ada Masalah Keperawatan
(√ ) Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari ( )Penurunan Rawat diri
kebutuhan (√) Gangguan integritas kulit
( ) Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : 2 gelas/hari - Aktivitas waktu luang :

Jenis : Air Mineral Aktivitas/Hoby :

- Turgor kulit : ( ) Kering ( ) Tidak elastic (√ ) Baik - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak (√ ) Ya
- Punggung kuku : Normal
- Kekuatan otot :
Warna : Merah muda - Tonus otot :

- Pengisian kapiler : detik - Keluhan saat ini : Nyeri ( ) Tidak (√ )Ya

- Mata cekung : (√) Tidak () Ya : Ka/Ki
(√) Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( ) Lemah Otot
- Konjungtiva : Sklera :
( ) Kelelahan ( ) Amputasi
- Edema : ( ) Tidak (√) Ya : Leher
( ) Deformitas
- Terpasang infuse : ( ) Tidak (√ ) Ya:20 tts/menit
Kelainan bentuk ekstremitas :
di ; tangan bagian kiri cairan : RL
Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri (√) Parsial ( ) Total
- Lain-lain :
Jenis aktifitas yang perlu dibantu : dibantu BAK
- Lain-lain :
Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan
(√) Penurunan volume cairan ( ) Kelebihan volume cairan
( ) Hambatan mobilitas fisik

ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB : 3 kali / minggu BAK : sering BAK

- Nadi :80 x/menit Pernafasan :20 x/menit
- Menggunakan laxsan : (√) tidak ( )
- TD :150/70 mmHg Bunyi Nafas : -
ya. Jenis :
- Sirkulasi oksigenasi : (√ )TAK ( )Pusing ( )
- Menggunakan diuretik : (√ ) tidak ( )
Sianosis ( ) akral dingin ( ) clubbing finger
ya. Jenis :
- Dada : (√) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyeri dada ( ) berdebar-
- Keluhan BAK Saai ini :
debar ( ) defisiensi trackhea ( ) bunyi jantung Normal
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria
(frekwensi : x/m ( )Mur-mur ( ) gallop
( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Nocturia
- Riwayat penyakit : ( ) bronchitis ( )Asma
- Peristaltik usus :
( ) Tuberkulosis ( ) Empisema (√ ) hipertensi ( ) demam
( ) tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik rematik ( ) flebitis ( ) kesemutan
- Keluhan BAB saat ini : - Lain-lain : riwayat penyakit DIABETES MELITUS
() Belum pernah BAB selama di RS

- Abdomen :

Lunak/keras :
lunak
Massa : Ukuran/lingkar Abdomen :
- Terpasang kateter urine : (√ ) Tidak ( )

ya (dimulai tgl : di :
- Pengguna alkohol : Jumlah/frekwensi :
- Lain-lain :

Masalah keperawatan Masalah keperawatan

( ) Diare () Konstipasi ( ) Inkontinen ( ) Retensi urin
( ) Inkontinen Urin ( ) Disuria ( √) Keseringan ( ) Urgensi
TIDUR DAN ISTIRAHAT
- Kebiasaan tidur : (√ ) Malam (√ ) Siang
( ) Bersihan jalan nafas tidak efektif
(√) Intoleran aktifitas ( ) Pola nafas tidak efektif
( ) Ggn pertukarn gas ( ) Penurunan Curah Jantung
( ) Risiko ganguan perfusi jaringan.......................
PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Refleksi : (√) TAK ( ) kelumpuhan

- Lama Tidur : Malam : 4 Jam Siang :2 jam - Penglihatan : (√) TAK ( ) masalah :

- Kebiasaan tidur : TIDAK TERATUR - Pendengaran: (√ ) TAK ( ) masalah :

- Kebiasaan tidur : ( ) tidak (√ ) Ya, - Penciuman : (√) TAK ( ) masalah :

- dipengaruhi oleh faktor : Penyakit dan nyeri - Perabaan : (√) TAK ( ) masalah :

- Lain-lain : - Lain-lain :
Masalah Keparawatan () gangguan pola tidur Masalah Keparawatan
( ) Resiko Injury ( ) Resiko trauma
( ) Gannguan presepsi sensorik
NEOROSENSORIS KEAMANAN
Status Mental : Alergi / sensitivitas :
 Kesadaran : (√ ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Perubahan system imun sebelumnya : Penyebab :
( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) :privasi
( ) halusinasi afek (gambarkan) : Perilaku resiko tinggi : periksa :
- Memori : saat ini : baik yang lalu : Transfuse darah/jumlah :tidak Kapan : Gambaran reaksi :
- Kaca mata: tidak Riwayat cedera kecelakaan : close fraktur tibia fibula

- kontak lensa : tidak Masalah punggung : tidak ada

- Alat bantu dengar : (√) tidak ( ) ya di : Pembesaran nodus : Kekuatan umum :

Cara berjalan :
- Ukuran/reaksi pupil : mm ka/ki : isokor/an isokor

- Facial drop : (√) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya

- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : postur :

- Koordinasi :..........refleks patella ka/ki :

- Refleks tendom dalam bisep/trisep :

- Kernig sign : ( ) tidak ( ) ya

- Babinsky : ( ) tidak ( ) ya

- Chaddock : ( ) tidak ( ) ya

- Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :
( ) Gangguan perfusi jaringan cerebral ( )Resiko injury b/d penurunan absorpsi Vit K
( ) Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik

baru).
 SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual : ( ) tidak () ya Pria

- Penggunaan kondom : - Gangguan Prostat :

- Masalah-masalah/kesulitan seksual : - Sirkumsisi : ( ) tidak () ya Vasektomi : () Tidak ( ) Ya

- Perubahan terakhir dalam frekuensi - Payudara/testis : Tanda ( Obyektif)

/minat Wanita - Pemeriksaan : payudara/Penis/Testis :

- Usia menarke : privasi - Kulit genetalia/Lest :

- Thn, lamanya siklus :

- Durasi :

- Periode menstruasi terakhir :

- Perdarahan antar periode

Masala Keperawatan : ( ) Perdarahan ( ) Gangguan citra tubuh ( ) Disfungsi

seksualitas ( ) Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA

INTERAKSI SOSIAL
- Lama perkawinan :28 tahun , hidup dengan: istri - Sosiologis : (√ ) TAK ( ) menarik diri
- Masalah-masalah kesahatan/stress : ( ) komunikasi lancar ( ) komunikasi tidak
- Cara mengatasi stress :komunikasi dengan istri lancar ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
- Orang Pendukung Lain : anak - Perubahan bicara : tidak ada
- Peran Dalam Struktur Keluarga :kepala keluarga - Adanya laringektomi :
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan
- Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang
Penyakit/Kondisi :
terdekat lain : baik
- Psikologis : (√ )Tak ()gelisah ( )Takut
- Spiritual : (√ ) TAK
( )Sedih ( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( ) acuh tak
- Kegiatan keagamaan : istigfar, dzikir
acuh ( )Marah ( )Mudah Tersinggung
- Lain-lain :
( ) Merasa Kurang sempurna ( )
Eurofik ( ) tidak Sabar
- Lain-lain :
Masalah Keperawatan : ( ) kecemasan ( ) ketakutan ( ) koping individu tidak efektif ( ) isolasi diri
( ) hambatan komunikasi verbal ( ) spiritual distress ( ) resiko merusak diri ( ) harga diri rendah
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) : bahasa indonesia
( ) Buta huruf :Tidak Ô Ketidakmampuan belajar khusus :
( ) Keterbatasan kognitif :

2. Informasi yang telah disampaikan :

( ) pengaturan jam besuk ( ) hak dan kewajiban klien ( √) tim / petugas yang merawat Ô lain-lain : informasi
tentang sakit yang di derita
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit (√) obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain : Obat yang diresepkan (lingkari dosis
yang terakhir) :
Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur Tujuan
Insulin

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :

Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :

4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :

Ô diabetes mellitus √ Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi Ô epilepsy Ô penyakit
ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain
F. DATA GENOGRAM

Ket :

= laki-laki

= perempuan

= klien

= anak

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

 DATA FOKUS

Nama Pasien : Tn. H Dx. Medik : Abses pada leher

Umur : 52 Tahun Ruangan : Mawar
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal :19 Oktober 2021

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

- Keluarga klien mengatakan, klien - Vital Sign

mengeluh nyeri pada leher TD : 150/70
- Keluarga klie mengatakan klien sulit Suhu : 37oC
untuk menelan Pernapasan : 20 x/mnt
- Keluarga klien mengatakan klien Nadi : 80 x/mnt
megalami tidur yang tidak beraturan, - Skala nyeri 4
dikarenakan nyeri datang setiap saat - Klien tampak meringis bila sering
- Kelurga klien mengatakan klien sering bergerak
buang air kecil / BAK - Berat badan pasien sebelum sakit 65 kg
- Keluarga klien mengatakan klien hanya dan bb selama sakit turun menjadi 55
dapat mengkomsumsi atau makan susu kg
atau bubur 2 gelas dalam sehari, - Klien tampak lemas
dikarenakan sulit menelan - Klien dibantu keluarga dalam makan
- Keluarga klien mengatakan pada leher - Waktu klien menelan lama dan porsi
klien terdapat pembengkakan dan sudah di makan tidak habis
operasi - Klien menelan berulang-ulang
- Tampak merah dan bengkak pada leher
klien
- Airway bebas : Normal
- Breathing
Frekuensi nafas : Veskuler
Irama nafas : Teratur
Jenis pernapasan : pernapasan Perut
- Circulation : akral teraba hangat
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. H Dx. Medik : Abses pada leher
Umur : 52 Tahun Ruangan : Mawar
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 19 Oktober 2021

MASALAH
No. DATA KEPERAWATAN
1 2 3
DS 1. Nyeri akut b.d agen pencidra
- Keluarga klien mengatakan, klien mengeluh fisik d.d kondisi pembedahan leher
nyeri pada leher 2. Defisit nutrisi b.d
- Keluarga klie mengatakan klien sulit untuk ketidakmampuan klien dalam
menelan menelan d.d berat badan meurun
- Keluarga klien mengatakan klien megalami 10kg selama sakit
tidur yang tidak beraturan, dikarenakan 3. Resiko ketidak seimbangan
nyeri datang setiap saat elektrolit b.d ketidakseimbangan
- Kelurga klien mengatakan klien sering cairan akibat dari dehidrasi d.d
buang air kecil / BAK klien menderita diabetes melitus
- Keluarga klien mengatakan klien hanya 4. Retensi urin b.d petekanan
dapat mengkomsumsi atau makan susu atau uretra d.d sensasi penuh
bubur 2 gelas dalam sehari, dikarenakan padakandung kemih
sulit menelan 5. Intoleransi aktivitas b.d
- Keluarga klien mengatakan pada leher klien ketidakseimbangan antara suplai
terdapat pembengkakan dan sudah di dan kebutuhan oksigen d.d tekanan
operasi darah meingkat
DO
- Vital Sign
TD : 150/70
Suhu : 37oC
Pernapasan : 20 x/mnt
Nadi : 80 x/mnt
- Skala nyeri 4
- Klien tampak meringis bila sering bergerak
- Berat badan pasien sebelum sakit 65 kg dan
bb selama sakit turun menjadi 55 kg
- Klien tampak lemas
- Klien dibantu keluarga dalam makan
- Waktu klien menelan lama dan porsi makan
 tidak habis
- Klien menelan berulang-ulang
- Tampak merah dan bengkak pada leher
klien
- Airway bebas : Normal
- Breathing
Frekuensi nafas : Veskuler
Irama nafas : Teratur
Jenis pernapasan : pernapasan Perut
- Circulation : akral teraba hangat
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. H Dx. Medik : Abses pada leher

Umur : 52 Tahun Ruangan : Mawar
Jenis Kelamin :Laki laki Tanggal : 19 Oktober 2021

TGL TGL
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
1. Nyeri akut b.d agen pencidra fisik d.d 19 Oktober 2021
kondisi pembedahan leher
2. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan klien 19 Oktober 2021
dalam menelan d.d berat badan meurun
10kg selama sakit
3. Resiko ketidak seimbangan elektrolit b.d 19 Oktober 2021
ketidakseimbangan cairan akibat dari
dehidrasi d.d klien menderita diabetes
melitus
4. Retensi urin b.d petekanan uretra d.d 19 Oktober 2021
sensasi penuh padakandung kemih
5. Intoleransi aktivitas b.d 19 Oktober 2021
ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen d.d tekanan darah
meingkat

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien :Tn. H Dx. Medik : Abses pada leher
Umur :52 Tahun Ruangan : Mawar
Jenis Kelamin :Laki-laki Tanggal :19 Oktober 2021

PERENCANAAN
NO TUJUAN &
DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA
KEPERAWATAN
HASIL
1 2 3 4 5
1.Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
pencidra fisik d.d tindakan Observasi :
Mengidentifikasi
kondisi pembedahan keperawatan 2x24 1. Identifikasi lokasi,
dan mengelola
leher jam maka tingkat karakteristik, durasi,
pengalaman
nyeri menurun frekuensi, intensitas
sensorik atau
dengan kriteria nyeri
emosional yang
hasil : 2. Identifikasi skala
berkaitan dengan
- Keluhan nyeri nyeri
fungsional
menurun 3. Identifikasi respons
dengan onset
- Meringis nyeri non verbal
mendadak dan
menurun 4. Identifikasi factor
berintensitas
- Kesulitan tidur yang memperberat
ringan hingga
menurun dan memperingan
berat.
- Frekuensi nadi nyeri
membaik 5. Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
Menegtahui
nyeri
seberapa besar
6. Identifikasi
nyeri
pengaruh budaya
Mengurangi nyeri
terhadap respon
nyeri
Mnegtahui nyeri
7. Identifikasi yang
memperberat
pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
8. Monitor
keberhasilan terapi
komplementer yng
sudah diberikan
 9. Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik
Terapeutik :
1. Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
2. Control lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat
dan tidur
4. Pertimbangan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan
menggunakan
secara tepat
5. Anjurkan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian
 analgetik, jika perlu
2.Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi 1. Mengidentif
ketidakmampuan tindakan Observasi : ikasi dan
menelan d.d berat keperawatan 1 1. Identifikasi status mengelola
badan menurun minggu maka nutrisi asupan nutrisi
drastis nutrisi klien sudah 2. Identifikasi alergi yang seimbang
terpenuhi dengan dan intoleransi
kriteria hasil : makanan
1. Berat badan 3. Identifikasi
meningkat makanan yang 2. Promosi
2. Nafsu makan disukai berat badan
meningkan 4. Identifikasi dapat
3. Status menelan kebutuhan kalori memfasilitasi
meningkat dan jenisnutrisi peningkatan
5. Monitor asupan berat badan
makanan
6. Monitor berat badan
Terapeutik
1. Lakukan oral 3. Terapi
higiene sebelum menelan dapat
makan memulihkan
2. Fasilitas kemampuan
menentukan menelan untuk
pedoman diet mencegah
3. Sajikan makanan terjadinya
menarik komplikasi
4. Sajikan makanan akibat
tinggi serat gangguan
5. Berikan suplemen menelan
makanan
Edukasi :
1. Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan
2. Kolaborasi dengan ahli
 gizi
3.Resiko ketidak Setelah dilakukan PEMANTAUAN ELEKTR
seimbangan tindakan OLIT 
elektrolit b.d keperawatan 1x24
Observasi
ketidakseimbangan jam maka nutrisi
cairan akibat dari klien sudah
1. Identifkasi kemungkinan
dehidrasi d.d klien terpenuhi dengan Megetahui
penyebab
menderita diabetes kriteria hasil : penyebab
ketidakseimbangan
melitus 1. Keseimbangan ketidakseimbanga
elektrolit
cairan meningkat n cairan
2. Monitor kadar eletrolit
2. Status nutrisi Untuk megetahui
serum
meningkat atau mencegah
3. Monitor kehilangan
kurangnya cairan
cairan, jika perlu
Meingkatkan
4. Monitor tanda dan gejala
keseimbangan
hypokalemia (mis.
cairan
Kelemahan otot, interval
QT memanjang,
gelombang T datar atau
terbalik, depresi segmen
ST, gelombang U,
kelelahan, parestesia,
penurunan refleks,
anoreksia, konstipasi,
motilitas usus menurun,
pusing, depresi
pernapasan)
5. Monitor tanda dan gejala
hipontremia (mis.
Disorientasi, otot berkedut,
sakit kepala, membrane
mukosa kering, hipotensi
postural, kejang, letargi,
penurunan kesadaran)

Terapeutik

1. 1. Atur interval waktu

pemantauan sesuai dengan
Untuk megetahui
 kemajuan dari
kondisi pasien
pasien
2. 2. Dokumentasikan hasil
3. Pemantauan
Sebagai alat bukti
4. Edukasi
untuk diberikan
atau diperlihatkan
1. Jelaskan tujuan dan
ke dokter
prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Untuk
MANAJEMEN CAIRAN  menciptakan rasa
saling percaya
Observasi
antara perawat
1. Monitor status hidrasi dan klien
( mis, frek nadi, kekuatan
nadi, akral, pengisian Untuk megetahui
kapiler, kelembapan kemajuan dari
mukosa, turgor kulit, pasien
tekanan darah)
2. Monitor berat badan
harian
3. Monitor hasil
pemeriksaan laboratorium
(mis. Hematokrit, Na, K,
Cl, berat jenis urin , BUN)
4. Monitor status
hemodinamik ( Mis. MAP,
CVP, PCWP jika tersedia)

Terapeutik

1. Catat intake output dan

hitung balans cairan dalam
24 jam
2. Berikan  asupan cairan
sesuai kebutuhan
3. Berikan cairan intravena
bila perlu
 Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian
diuretik,  jika perlu

Asupan obat
terpenuhi

4.Retensi urin b.d Setelah dilakukan Katerisasi Urin

petekanan uretra d.d tindakan Observasi:
sensasi penuh keperawatan 1x24 1. Periksa kondisi pasien
padakandung kemih jam maka nutrisi (mis. Kesadaran, tanda- Megetahui
klien sudah tanda vital, daerah perineal, kesadaran klien
terpenuhi dengan distensi kandung kemih,
kriteria hasil : inkontenensia urine, reflek
1. Kontinensia berkemih)
urine menurun Terapeutik:
2. Status kenyaman 1. Siapkan peralatan,
meningkat nahan-bahan dan ruangan
3. Tingkat nyeri tindakan
menurun 2. Siapkan pasien :
bebaskan pakaian bawah
dan posisikan dorsal Mencegah
rekumben (untuk wanita) terjadinya lupa
dan supine (untuk laki-laki) alat
3. Pasang sarung tangan
4. Bersihkan daerah
perineal atau preposium
dengan cairan NaCL atau Mempermudah
aquades melakukan
5. Lakukan insersi kateter tindakan
urine dengan menerapkan
prinsip aseptic
6. Sambungkan kateter urin
dengan urine bag Mecegah infeksi
7. Isi balon dengan NaCl
0,9 % sesuai anjuran pabrik
8. Fiksasi selang kateter
diatas simpisis atau dipaha
9. Pastikan kantung urine
ditempatkan lebih rendah
dari kandung kemih
10. Berikan label waktu
pemasangan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
procedure pemasangan
kateter urine
Anjurkan menarik napas
saat insersi selang kateter

Untuk mencegah
terjadinya
pergeseran atau
tertariknya
kateter urin
tersebut

Menumbuhkan
rasa saling
percaya
5.Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Manajemen Energi
b.d tindakan Observasi: 
ketidakseimbangan keperawatan 1x24 1. Identifikasi gangguan
antara suplai dan jam maka nutrisi fungsi tubuh yang Megetahui
kebutuhan oksigen klien sudah mengakibatkan kelelahan adanya gangguan
d.d tekanan darah terpenuhi dengan 2. Monitor pola dan jam fungsi tubuh
meingkat kriteria hasil : tidur
1. Toleransi 3. Monitor kelelahan fisik
aktivitas meningkat dan emosionalEdukasi Mencegah
2. Tingkat 4. Anjurkan tirah baring terjadinya
keletihan menurun 5. Anjurkan melakukan kekakuan otot
aktivitas secara bertahap
Terapeutik: 
1. Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah Mengistirahatkan
stimulus pasien
2. Lakukan latihan rentang
gerak pasif dan/atau aktif
3. Berikan aktivitas
distraksi yang Meumbuhkan
menenangkan rasa nyaman
4. Fasilitasi duduk di sisi
tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau
berjalan
Mencegah
kekakuan otot

Untuk
merilekskan
badan